Форма № 1

Голові правління 
АТ «Укрексімбанк»
Гриценку О.В.

ЗАЯВКА
для отримання часткової компенсації вартості 
сільськогосподарської техніки та обладнання вітчизняного виробництва
	
1. Особа 	

Юридична особа    Фізична особа – підприємець	

Код згідно з ЄДРПОУ _____________________________________________________	

Індивідуальний податковий номер __________________________________________

	

Серія та номер паспорта * _________________________________________________	
	
2. Найменування або прізвище, ім'я та по батькові _____________________________	

	
3. Місцезнаходження або місце проживання	

	
4. Основна діяльність
Постачання сільськогосподарських товарів (у визначенні пункту 2.15 статті 2 Закону України "Про державну підтримку сільського господарства України"), вироблених ними на власних або орендованих основних засобах, за умови, що питома вага вартості таких сільськогосподарських товарів становить не менше 75 відсотків вартості всіх товарів, поставлених ними протягом попередніх 12 послідовних звітних податкових періодів сукупно, а для новоутворених сільськогосподарських товаровиробників, які провадять господарську діяльність менш як 12 календарних місяців, - за результатами кожного окремого звітного періоду.

Так                     Ні ________________ (підпис керівника або уповноваженої особи)

 	

М.П.

5. Документи	

Копія платіжного доручення, що підтверджує оплату через державний банк або банк, у статутному капіталі якого 75 і більше відсотків акцій належить державі	

Акт приймання-передачі техніки та обладнання	

      Свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу та/або машини: Так  Ні	
(якщо техніка підлягає обов’язковій державній або відомчій реєстрації)

	

Витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та    громадських формувань про те що:	

не порушено справу про банкрутство                                                        не перебуває на стадії ліквідації 	

не визнано банкрутом	

Відомості, підтверджені відповідними органами, про відсутність простроченої більше ніж шість місяців заборгованості перед:	

державним бюджетом                                 Пенсійним фондом України	

фондами загальнообов’язкового державного соціального страхування	

Довідка про відсутність заборгованості з податків, зборів, платежів, що контролюються органами доходів і зборів	

Згода щодо надання державним банком або банком, у статутному капіталі якого 75 і більше відсотків акцій належить державі, Мінагрополітики інформації про відповідного сільськогосподарського товаровиробника, яка становить банківську таємницю або містить персональні дані	

Так                   Ні     ________________    (підпис керівника або уповноваженої особи)

М.П.

 	

6. Реквізити поточного банківського рахунку – отримувача часткової компенсації вартості в банківській установі для перерахування часткової компенсації		

Код  згідно з ЄДРПОУ банку _______________________________________________	

МФО ___________________________________________________________________	

Номер поточного рахунку __________________________________________________	

Найменування державної банківської установи________________________________	

7. Вартість придбаної техніки та обладнання згідно з переліком, сформованим Мінекономрозвитку
Техніка та обладнання	
Найменування та код згідно з  ЄДРПОУ заводу-виробника, його філій (відокремлених підрозділів), що мають власний код згідно з ЄДРПОУ, та/або його дилера	
Дата придбання 	
Кількість техніки, одиниць	
Вартість одиниці техніки та обладнання (з ПДВ),  грн 	
Загальна  вартість придбаної техніки та обладнання (без ПДВ), грн	

вид  	
марка 	

	

1	
2	
3	
4	
5	
6	
7	

	

	

	
	
8. Ознайомлено	
з вимогами пунктів 10, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для часткової компенсації вартості сільськогосподарської техніки та обладнання вітчизняного виробництва, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 березня 2017 року № 130.

  

Так Ні     _______________    (підпис керівника або уповноваженої особи)

М.П.

 	

	
9. Інформація, наведена в заявці, є достовірною	
	
10. Підписант
Для юридичної особи: 	

керівник	

уповноважена особа 	

	

Для фізичної особи – підприємця:	

підприємець	

представник	

	

	
 (реєстраційний номер облікової картки платника податків/ 
  серія та номер паспорта*) 

	
____________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)	
_________________
(підпис)	
"___"____________ 20__ року

М.П.

                (дата)	

	
	
       _____________
* Серія та номер паспорта зазначаються лише для фізичних осіб – підприємців, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.