Додаток 3
до Технічного порядку виконання касових
операцій юридичними особами 
у системі АТ "Укрексімбанк"
"____" _______________ 200_ р.

Лист-розрахунок
на отримання готівкової іноземної валюти
для забезпечення витрат на відрядження, представницьких, експлуатаційних витрат

1. Назва підприємства _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Поточний рахунок у АТ "Укрексімбанк" № _______________________________________________
3. Мета виїзду _________________________________________________________________________________
4. Країна відрядження _________________________________________________________________________
5. Період перебування за кордоном (з ___________________________ по _________________________ )
6. Прізвище, ім'я та по батькові осіб, що виїжджають за кордон:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Прізвище, ім'я та по батькові особи, яка вивозить готівкову іноземну валюту для забезпечення експлуатаційних витрат* ______________________________________________
8. Розрахунок витрат:

              __________________________________________
                                                 (підпис уповноваженої особи клієнта)**

________________________________________________________________________________________________
*    Заповнюється у разі отримання коштів на експлуатаційні витрати
** Підписується головним бухгалтером або керівником підприємства