АТ "Укрексімбанк" м.______________
вул. ______________________________
код банку _________________________

Доручення на отримання іноземної валюти та чеків

"____" _________________ 200_ р.

Назва клієнта ____________________________________________________________________
Просимо видати готівкою з нашого поточного рахунка у АТ "Укрексімбанк":

Код валюти до видачі	Номер рахунка	Сума	

Сума словами ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зміст операції ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Доручаємо списати комісійну винагороду:
за видачу готівки з поточного рахунка №__________________________ код валюти________

Іноземну валюту доручаємо отримати _______________________________________________
                                                                                                                                          (прізвище, ім'я та по батькові)
Пред'явлений документ_______________________ серія _________ № ___________________
                                                            (паспорт або документ, що його замінює)
виданий_________________________________________________________________________
                                                                   (найменування установи, яка видала документ, дата видачі документа)
________________________________________________________________________________

                                     _______________________                                    Відмітки банку:
                                                                            (перший підпис)
           М.П.                                                                                       "____" ______________ 200_ р.
                                     _______________________
                                                                            (другий підпис)
                                                                                                           Виконавець ________________