ЗГОДА
фізичної особи - суб’єкта кредитної історії
„_____”___________20__р.

Я, _____________________________________________________________________________ 
                                                     (ПІБ, паспортні дані, ідентифікаційний номер)
______________________________________________________________________________________________________(в подальшому – Суб’єкт кредитної історії), даю згоду ________________________________________________________________________________
						(повне найменування банку)
_______________________________________________________________________________ (в подальшому – Банк) на доступ до своєї кредитної історії, збір, зберігання, використання та поширення через Бюро кредитних історій інформації щодо себе в порядку, визначеному Законом України „Про організацію формування та обігу кредитних історій”.
Даним підтверджую, що повідомлений Банком про те, що отримана інформація щодо моєї кредитної історії та інших даних для формування моєї кредитної історії буде передана ЗАТ „Перше всеукраїнське бюро кредитних історій”, _______________________________.
                                                                                          (юридична адреса)

__________________		__________________
           (підпис)			                               (ПІБ)

Підпис засвідчую,		

Уповноважена особа банку 	___________________		___________________

           (підпис)			    	                  (ПІБ)

Пам’ятка

Витяг із Закону України „Про організацію формування та обігу кредитних історій” від 23.06.2005 №2704-ІV.
Стаття 7. Інформація, що міститься в кредитній історії
Кредитна історія містить таку інформацію: 
1) відомості, що ідентифікують особу: 
а) для фізичних осіб: 
прізвище, ім'я та по батькові; 
дата народження; 
паспортні дані; 
місце проживання; 
ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів (у разі наявності) (далі - ідентифікаційний номер); 
відомості про поточну трудову діяльність; 
сімейний стан особи та кількість осіб, які перебувають на її утриманні; 
дата і номер державної реєстрації, відомості про орган державної реєстрації та основний предмет господарської діяльності фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності.
2) відомості про грошове зобов'язання суб'єкта кредитної історії: 
а) відомості про кредитний правочин та зміни до нього (номер і дата укладання правочину, сторони, вид правочину); 
б) сума зобов'язання за укладеним кредитним правочином; 
в) вид валюти зобов'язання; 
г) строк і порядок виконання кредитного правочину; 
ґ) відомості про розмір погашеної суми та остаточну суму зобов'язання за кредитним правочином; 
д) дата виникнення прострочення зобов'язання за кредитним правочином, його розмір і стадія погашення; 
е) відомості про припинення кредитного правочину та спосіб його припинення (у тому числі за згодою сторін, у судовому порядку, гарантом тощо); 
є) відомості про визнання кредитного правочину недійсним і підстави такого визнання.