Керівнику установи
АТ “Укрексімбанк”
п. __________________________

Анкета – заява на одержання кредиту
 (заповнюється фізичною особою –підприємцем сегменту малого та середнього бізнесу )

(прізвище, ім’я та по батькові)	
	
(місце проживання)	

Прошу надати мені кредит/ кредит у формі “овердрафт“ відкрити невідновлювану/ відновлювану кредитну лінію у сумі (з лімітом заборгованості):
	
(цифрами та прописом, тис. одиниць)
для ___________________________________________________________________________
                                                            (вказати мету кредиту)
___________________________________________________________________________________________
(вказати  кредитний продукт: “Комерційна іпотека”, “Транспортні засоби”, “Розвиток бізнесу”, “Обладнання, устаткування”, “Овердрафт”)

на термін ____________________, зі сплатою ____% річних.	
                                                                                                                                                                                                                                                                                       	
У забезпечення виконання зобов’язань пропонуються: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (необхідно навести особливі характеристики майна,  яке пропонується у забезпечення, та зазначити  ринкову вартість)

Загальні відомості про себе та господарську діяльність наведені далі
Загальні відомості	
1.		Контактна інформація	Телефон домашній/стаціонарний контактний 		
•			Телефон робочий		
•			Телефон мобільний 		
•			Адреса електронної пошти 
(e-mail)		
2.		Дата народження	Дата народження		
3.		Громадянство	•	Україна                	•	 Інша країна  _______________
                                       (назва країни)	
4.		Резидентність	•	Резидент            	•	 Нерезидент	
5.		Паспортні дані	Серія  та номер паспорта 		
		Ким виданий
		
		Коли виданий		
6.		Адреса реєстрації	Область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира		
1.			Дата реєстрації		
		Тип реєстрації 	•	Тимчасова 
•	Постійна	
7.		Місцезнаходження згідно із свідоцтвом про державну реєстрацію	(Область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира)
(п.7 доповнено відповідно 
до наказу від 27.04.10 №220)		
8.		Адреса для кореспонденції 	(Індекс, область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира)
(п.8 доповнено відповідно 
до наказу від 27.04.10 №220)		
9.		Ідентифікаційний код			
10.		Адреса фактичного місця проживання	Область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира		
1.			Строк  проживання за вищезазначеною адресою		
11.		Сімейний стан	•	Одружений / заміжня 
•	Неодружений / Незаміжня
•	Розлучений / Розлучена
•	Громадянський шлюб	Реквізити документа (свідоцтво про шлюб, розлучення)	
1.			•			
12.	А	Відомості про чоловіка/дружину	ПІБ чоловіка/дружини (у т.ч. у разі громадянського шлюбу )		
1.			Дата та місце народження		
1.			Адреса реєстрації		
1.			Адреса фактичного місця проживання		
1.			Контактні телефони (домашній, робочий, мобільний)		
1.			Місце роботи		
1.			Посада		
13.		Відомості про дітей
	ПІБ		
•			Дата народження		
•			ПІБ 		
•			Дата народження		
•					
•					
14.		Відомості про утриманців 	ПІБ	Рік народження, ступінь зв’язків, дієздатний/недієздатний	
1.					
1.					
15.		Освіта Позичальника	•	Вища
•	Неповна вища (базова) або професійно-технічна
•	Середня	
16.		Чи зареєстрована  Ваша дружина /чоловік (у т.ч. у разі громадянського шлюбу) як приватний підприємець	
•	Так, вид діяльності __________________________________________
•	Ні	
17.		Загальний трудовий стаж, у т.ч. за видом діяльності  		
18.		Чи відноситесь Ви до національних, іноземних публічних діячів; діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, їх близьких осіб або до осіб, пов’язаних з ними	•	так  (вкажіть, до яких саме діячів чи осіб Ви відноситесь)
________________________________________________________________________________________
ні

(доповнено  пунктом відповідно до наказу від 27.04.15 №169)	
Дані про діяльність	
19.		Дата державної реєстрації  		
20.		Орган державної реєстрації		
21.		Дата і номер реєстрації в податковій адміністрації		
22.	1	Ідентифікаційний номер платника податку		
23.		Наявність ліцензій/патентів  на право здійснення окремих видів підприємницької діяльності, договорів оренди		
24.		Перелік основних видів діяльності із зазначенням кодів	

25.		Мої доходи мають сезонний характер	•	Так  
•	Ні	
26.		Форма оподаткування		
27.		Кількість найманих працівників		
28.		Прострочена заборгованість по оплаті праці найманих працівників	•	Так (сума)  __________________________, тис. грн.
•	Ні	
29.		Адреси офісних, виробничих, складських приміщень тощо, телефони
	Адреса, телефон	Підстава для користування (власність, спільна власність, термін оренди )	
1.					
1.					
1.					
30.		Дані про доходи, витрати та активи	
	Середньомісячний
сукупний дохід, тис.грн. 	Дохід від підприємницької діяльності 		
		Додатковий дохід
(заробітна плата за сумісництвом,  орендні платежі за особисте нерухоме/рухоме  майно, дивіденди,  пенсії  тощо)		
		Інші доходи ( визначити )		
1.			Всього доходів		
	Середньомісячні витрати , тис.грн.
	Витрати, пов’язані із підприємницькою діяльністю		
		Щомісячні платежі за раніше одержаними позиками (з урахуванням процентів)		
		Сплачувані аліменти/витрати на утриманців		
		Інші витрати і платежі, пов’язані із підприємницькою діяльністю
 (визначити )		
		Всього витрат 		
		у т.ч. середньомісячні умовно-постійні та інші зобов’язання, включаючи податкові платежі (єдиний податок тощо)		
		До анкети додаються копії квитанцій про оплату комунальних платежів за останні 12 місяців	•	Так  
•	Ні	
31.		Власність у підприємствах (Позичальника та дружини/чоловіка Позичальника)	
Назва підприємства	Код ЄДРПОУ	% внеску	Сума внеску	

				
				
32.		Поточна заборгованість перед  фінансово-кредитними установами (у т.ч. членів сім`ї)	
	Найменування кредитора	Загальна сума кредиту, 
тис. одиниць	Залишок заборгованості,
тис. грн.(екв.)	Дата погашення кредиту
(згідно з договором)	Процентна ставка	Розмір щомісячного платежу (основний борг та інші платежі), тис. грн. (екв.)	Кількість, строк та загальна сума прострочених зобов’язань, тис. грн. (екв.) 	

								
								
	Разом							
33.		Кредитна історія 	
Кредитор	Сума кредиту,
 тис. одиниць.	Мета кредиту	Дата погашення	Погашено: вчасно, достроково, з простроченням, пролонгація, рефінансування (вказати причину)	

					
					
34.		Основні види продукції  ( надані послуги )	
Найменування продукту (групи)	Обсяг за рік, одиниць	Обсяг за рік, грн.	Примітки	

				

35.		Основні контрагенти-покупці, у т.ч. державні замовлення	
Найменування 	Тривалість співпраці (укладені договори), роки	Найменування товару, роботи,
 послуги	        Частка контрагента у обсязі реалізації,  %	Частка контрагента у обсязі реалізації, тис. грн.	Умови поставки (попередня оплата,  фактично, інше)	

			

						
36.	
	Дебіторська заборгованість станом на ________, всього _________ тис. грн., у т.ч. найбільші дебітори (10% від заборгованості та більше):	
Підприємство / організація / група	Сума, валюта	Дата виникнення	Підстава виникнення	Строк погашення	

					

					
Всього (екв. грн.):					
прострочена заборгованість :	

					

37.		Основні контрагенти-постачальники	
Найменування 	Тривалість співпраці (укладені договори), роки	Найменування товару, роботи, послуги	Обсяг за рік,
 тис. грн. (екв.)
	Умови поставки (попередня оплата,  фактично, інше)	Примітки	

	

					

38.		Кредиторська заборгованість станом на ________, всього _________ тис. грн., 
у т.ч. найбільші кредитори (10% від заборгованості та більше):	
Підприємство / організація / група	Сума, валюта	Дата виникнення	Підстава виникнення	Строк погашення	

					

					
Всього(екв. грн.):					
 прострочена заборгованість :	

					
					
39.		
Залишки виробничих запасів, готової продукції, товарів  станом на ________, 
всього _________ тис. грн., у т.ч.:	
Назва
	Залишкова вартість, тис. грн.	Кількість, одиниць 	Примітки (термін реалізації)	

				

Всього:				

40.		Активи Позичальника/ дружини(чоловіка) Позичальника (у т.ч. громадянський шлюб)	
 Поточні рахунки в Банку(-ах)
 	Позичальник	Чоловік /дружина 	
	 Банк, дата відкриття	Надходження за рік, тис. одиниць 	 Банк, дата відкриття	Надходження за рік, тис. одиниць 	

Депозитні рахунки  в банках 

	Банк 	Сума 	Строк договору	%, річних 	Банк 	Сума 	Строк договору	% 
річних	

								

 Пластикові карти	Банк(емітент)	Тип карти	Кредитний ліміт	Банк (емітент)	Тип карти	Кредитний ліміт	

							
							
Транспортні засоби	Модель	Рік
випуску	Ринкова вартість,
 тис. грн. 	Модель	Рік
випуску	Ринкова вартість, тис. грн. 	

		

Інші ліквідні активи (ліквідне рухоме майно, цінні папери тощо, ринкова вартість) 			
Нерухоме майно
(П- власність позичальника, Ч/Д - власність чоловіка / дружини, СВ – спільна власність (часткова або сумісна);
ПП – призначено для продажу (вказати період), О – надано в оренду; ДО – обтяжено зобов'язаннями –іпотека, податкова застава,  арешт, заборона відчуження  тощо, (вказати)	
Вид нерухомого майна (наприклад: гараж, житловий будинок, квартира, дача, земельна ділянка, незавершене будівництво будинку тощо)   	ПП / О / ДО	Кому із подружжя  належить, спільна власність	Місцезнаходження	Ринкова вартість 
( в тис. грн.)	

					

Разом	*	*
	*		

Банк гарантує, що вся інформація, надана клієнтом, буде використана для розгляду цієї кредитної заявки.

	Я, ___________________________________, засвідчую, що на дату подання цієї Анкети-заяви відсутні будь-які переслідування мене з боку правоохоронних органів, кримінальні справи, судові спори, а також не існує судових рішень стосовно обмеження дієздатності. Засвідчую, що вся наведена інформація є достовірною і актуальною на дату подання, про що засвідчую власноручно.  	

		(підпис Позичальника)	

		“____” ________________ 200__ року		
	(підпис Позичальника)			
	М.П. ( при наявності )			
			“____” __________________ 20__ року 	
		
		______________________ /________________________/	
		(підпис та прізвище співробітника Банку, який прийняв анкету)	

                  

Розписка

Я,______________________________________________________________________________
ознайомлений(а) із змістом ст. 190 та 192 , 222 Кримінального кодексу України.
 	
Стаття 190. Шахрайство 
1. Заволодіння чужим майном або придбання права на майно шляхом обману чи зловживання довірою (шахрайство) - 
карається штрафом до п'ятдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або громадськими роботами на строк до двохсот сорока годин, або виправними роботами на строк до двох років, або обмеженням волі на строк до трьох років. 
2. Шахрайство, вчинене повторно, або за попередньою змовою групою осіб, або таке, що завдало значної шкоди потерпілому, - карається штрафом від п'ятдесяти до ста неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або виправними роботами на строк від одного до двох років, або обмеженням волі на строк до п'яти років, або позбавленням волі на строк до трьох років. 
3. Шахрайство, вчинене у великих розмірах, або шляхом незаконних операцій з використанням електронно-обчислювальної техніки, - карається позбавленням волі на строк від трьох до восьми років. 
4. Шахрайство, вчинене в особливо великих розмірах або організованою групою, - карається позбавленням волі на строк від п'яти до дванадцяти років з конфіскацією майна.

Стаття 192. Заподіяння майнової шкоди шляхом обману або зловживання довірою 
1. Заподіяння значної майнової шкоди шляхом обману або зловживання довірою за відсутності ознак шахрайства - караються штрафом до п'ятдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або громадськими роботами на строк до двохсот сорока годин, або виправними роботами на строк до двох років, або арештом на строк до шести місяців. 
2. Ті самі діяння, вчинені за попередньою змовою групою осіб, або такі, що заподіяли майнову шкоду у великих розмірах, - караються штрафом від п'ятдесяти до ста неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або обмеженням волі на строк до трьох років. 
Примітка. Відповідно до цієї статті майнова шкода визнається значною, якщо вона у п'ятдесят і більше разів перевищує неоподатковуваний мінімум доходів громадян, а у великих розмірах - така, що у сто і більше разів перевищує неоподатковуваний мінімум доходів громадян.

Стаття 222. Шахрайство з фінансовими ресурсами 
1. Надання завідомо неправдивої інформації органам державної влади, органам влади Автономної Республіки Крим чи органам місцевого самоврядування, банкам або іншим кредиторам з метою одержання субсидій, субвенцій, дотацій, кредитів чи пільг щодо податків у разі відсутності ознак злочину проти власності - карається штрафом від однієї тисячі до трьох тисяч неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років.
2. Ті самі дії, якщо вони вчинені повторно або завдали великої матеріальної шкоди, - караються штрафом від трьох тисяч до десяти тисяч неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю на строк до трьох років.

          ___________________________		___________________________    “__”___________ 200__р
 (прізвище, ім'я, по батькові Позичальника, )	                          підпис

З текстом Кодексу ознайомив:

Співробітник Банку, який прийняв Анкету-заяву	______________(П.І.Б.)     Підпис ____________________