Відомості про фізичну особу – потенційного поручителя за 
кредитною операцією суб’єкта господарської діяльності – корпоративного клієнта АТ «Укрексімбанк»
Загальні відомості 	
1.		ПІБ позичальника	Прізвище 		
		Ім’я 		
		По батькові		
2.		Стать		•	Чоловік
•	Жінка	
3.		Контактна інформація	Телефон домашній/стаціонарний контактний 		
•			Телефон робочий		
•			Телефон мобільний 		
•			Адреса електронної пошти (e-mail)		
4.		Дата народження	Дата народження		
5.		Місце народження	Країна, область, район, місто, селище		
6.		Громадянство		•	Україна
•	Інша країна 
_______________(назва країни)	
7.		Резидентність		•	Резидент
•	Нерезидент	
8.		Паспортні дані	Серія  та номер паспорта 		
		Ким виданий		
		Коли виданий		
9.		Ідентифікаційний код	Ідентифікаційний номер платника податку		
10.		Адреса реєстрації	Область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира		
1.			Дата реєстрації		
		Тип реєстрації 	•	Тимчасова 
•	Постійна	
11.		Адреса фактичного місця проживання	Область, район, місто/село, вулиця, будинок, корпус, квартира		
1.			Строк  проживання за вищезазначеною адресою		
12.		Сімейний стан		•	Одружений / заміжня 
•	Неодружений / Незаміжня
•	Проживаю однією сім’єю без укладення шлюбу
•	Розлучений / Розлучена 
•	Вдівець / Вдова	
13.	А	Відомості про чоловіка/дружину	ПІБ чоловіка/дружини		
1.			Дата та місце народження		
1.			Адреса реєстрації		
1.			Адреса фактичного місця проживання		
1.			Контактні телефони (домашній, робочий, мобільний)		
1.			Місце роботи		
1.			Посада		
14.		Поточна заборгованість перед іншими фінансово-кредитними установами 	
	Найменування кредитора	Мета кредиту 	Загальна сума кредиту	Залишок заборго-
ваності	Строк кредиту	Процентна ставка	Розмір щомісячного платежу	Кількість пролонгацій/реструктуризацій	Кількість та строк прострочених зобов’язань 	

										
										
15.		Активи 	Нерухоме майно	
1.			•	Квартира 
•	Приватний будинок
•	Земельна ділянка
•	Нежитлова нерухомість	
1.					
1.			Адреса 		
1.			Вартість		
1.			Вид власності
	•	Приватна власність
•	Спільна власність (часткова, сумісна)	
1.			Наявність обтяження	•	Так
•	Ні	
1.			•	Квартира 
•	Приватний будинок
•	Земельна ділянка
•	Нежитлова нерухомість	
1.					
1.			Адреса 		
1.			Вартість		
1.			Вид власності	•	Приватна власність
•	Спільна власність (часткова, сумісна)	
1.			Наявність обтяження	•	Так
•	Ні	
1.				
1.			Автотранспорт 	
1.			Марка автомобіля	Рік випуску	Ринкова вартість	Наявність обтяження
(так/ні)	
1.							
1.							
1.							
1.			Інші активи 	
		Тип активу	•	Цінні папери
•	Банківський вклад
•	Банківські метали
•	Інше	
1.			Сума (оціночна вартість)		
1.					
Власність у підприємствах (фізичної особи та дружини/чоловіка)	
16.		Назва підприємства 	Код ЄДРПОУ	 % внеску	Сума внеску	
1.						
1.						
1.						
Кредитна історія 	
17.		Кредитор	Сума кредиту	Мета кредиту	Дата погашення	Погашено: (Вчасно, достроково, з прострочками)	
1.							
1.							
1.							
Додаткові відомості	
	Участь у судових процесах на даний момент?	•	не беру участь
•	беру участь як позивач
•	беру участь як відповідач
•	беру участь як третя особа
•	Інше __________________	
	Ви або члени Вашої сім’ї (чоловік/дружина, діти) притягалися до кримінальної відповідальності?	•	так
•	ні	
	Чи є у Вас прострочені борги? 	•	так
•	ні	
	Чи є серед членів Наглядової ради банку, Ревізійної комісії банку, Правління банку або інших працівників системи АТ „Укрексімбанк” члени Вашої сім’ї (діти, рідні брати та сестри, батьки, чоловік/дружина)?	•	так  (вказати ПІБ, посаду в АТ „Укрексімбанк”, ступінь родинних зв’язків)
____________________________________________________________________________________
•	ні	

	Я, ___________________________________, засвідчую, що на дату подання цих Відомостей відсутні будь-які переслідування мене з боку правоохоронних органів, кримінальні справи, судові спори, а також не існує судових рішень стосовно обмеження дієздатності. Засвідчую, що вся наведена інформація є достовірною і актуальною на дату подання даних Відомостей, про що засвідчую власноручно.  	
		
		(підпис )	
			
		“____” ________________ 20__ року