Довідка* 
про підтвердження відсутності заборгованості
перед бюджетом та державними цільовими фондами

Суб’єкт   господарської  діяльності________________________________________
                                                                            (організаційно-правова форма, повна назва іпотекодавця, заставодавця, поручителя)
ідентифікаційний код _______________підтверджує, що станом на „____”_____________20__ року___________________________________________
                                                                             (організаційно-правова форма, повна назва іпотекодавця, заставодавця, поручителя)
не має заборгованості із сплати податків, зборів (будь-яких обов’язкових платежів) перед бюджетом та державними цільовими фондами. Вказана в цій довідці інформація підтверджує відсутність заборгованості на дату підписання цієї довідки. **
„___” ________ 20__ р.
               
                                     Керівник підприємства   ____________          ____________
                                                                                       (підпис)                                    (ПІБ)
      М.П.
                                     Головний бухгалтер*** ______________           ____________     
                                                                                        (підпис)                                    (ПІБ)
*       Довідка має бути оформлена відповідно до вимог діловодства.
**     Довідка надається на дату укладання договору іпотеки/застави/поруки. 
***   В разі наявності головного бухгалтера                                            

 Ми, _______________________________________________________________________та
                     (прізвище, ім’я, по батькові керівника – іпотекодавця, заставодавця, поручителя)
____________________________________________________________________________  (прізвище, ім’я, по батькові головного бухгалтера – іпотекодавця, заставодавця, поручителя) ознайомлені зі  змістом ст. 222 Кримінального кодексу України:
„Стаття 222. Шахрайство з фінансовими ресурсами 
1. Надання завідомо неправдивої інформації органам державної влади, органам влади Автономної Республіки Крим чи органам місцевого самоврядування, банкам або іншим кредиторам з метою одержання субсидій, субвенцій, дотацій, кредитів чи пільг щодо податків у разі відсутності ознак злочину проти власності - карається штрафом від однієї тисячі до трьох тисяч неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років.
2. Ті самі дії, якщо вони вчинені повторно або завдали великої матеріальної шкоди, - караються штрафом від трьох тисяч до десяти тисяч неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні  посади або займатися певною діяльністю на строк до трьох років.”
„___” _____________ 20__ р.

                             Керівник підприємства     _______________       _______________
                                                                                (підпис)                                    (ПІБ)
      М.П.
                             Головний бухгалтер***    _______________       _______________     
                                                                                 (підпис)                                   (ПІБ)