Рекомендована форма довідки
підтвердження відсутності заборгованості перед бюджетом та 
державними цільовими фондами (для фізичних осіб – підприємців) 

Я, _______________________ (зазначаються прізвище, ім’я та по батькові повністю), ідентифікаційний номер / реєстраційний номер облікової картки платника податків ___________, підтверджую, що станом на __.__.20__* у мене (у тому числі, у якості фізичної особи – підприємця) не має заборгованості зі сплати податків, зборів (будь-яких обов’язкових платежів) перед бюджетом та державними цільовими фондами.
Я, _______________________ (зазначаються прізвище, ім’я та по батькові повністю), ознайомлений зі змістом ст. 222 Кримінального кодексу України, а саме:
„Стаття 222. Шахрайство з фінансовими ресурсами 
1. Надання завідомо неправдивої інформації органам державної влади, органам влади Автономної Республіки Крим чи органам місцевого самоврядування, банкам або іншим кредиторам з метою одержання субсидій, субвенцій, дотацій, кредитів чи пільг щодо податків у разі відсутності ознак злочину проти власності –
карається штрафом від однієї тисячі до трьох тисяч неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років.
2. Ті самі дії, якщо вони вчинені повторно або завдали великої матеріальної шкоди, – 
караються штрафом від трьох тисяч до десяти тисяч неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю на строк до трьох років.”

__________________________                         ___________                  ____________
(прізвище, ім’я та по батькові                             (підпис)                              (ПІБ
суб’єкта господарювання)

Головний бухгалтер                                            ___________                 ____________
(у разі наявності)                                                    (підпис)                               (ПІБ)

__ _______ 20__ (зазначається дата складання довідки)**

* Зазначається дата, у яку між Банком та суб’єктом господарювання укладається відповідний правочин (кредитний договір / договір застави / іпотечний договір / договір поруки тощо).
** Текст, виділений курсивом синього кольору, при підготовці довідки повністю видаляється. З тексту, виділеного курсивом чорного кольору, обирається необхідне.
Довідка скріплюється відбитком печатки суб’єкта господарювання (за наявності).