ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО
"ДЕРЖАВНИЙ ЕКСПОРТНО-ІМПОРТНИЙ БАНК УКРАЇНИ"
Україна, м._________
0408004                   	

Примірник _____
Платіжне доручення в іноземній валюті №_____	
Дата _____________________20____р.
	
CU/Код валюти переказу	SP/Сума переказу цифрами	PR/Пріоритет:  	
		Normal    Urgent   Very urgent 	
Сума та назва
іноземної валюти словами		
АОС/Рахунок платника
		СC/Код платника (ЄДРПОУ або ПІН):	

50/Найменування та   
     місцезнаходження платника 
     1  українською мовою
         Резидентність*
     2  англійською/російською     
         мовою** 	1                                                                                                                                            
	2
	
CA/Комісії утримати з рахунку       	 	

AB/Рахунок бенефіціара (IBAN)		
59/Найменування та 
     місцезнаходження 
     бенефіціара

	CS/Код країни бенефіціара
	
ABB/Коррахунок або код банку бене-фіціара (BLZ, Sort Code, FW або ABA) 
виняток: для руб.РФ код та коррахунок	 	
CBB/SWIFT-код  банку бенефіціара	 	
57/Найменування та 
      місцезнаходження  
      банку бенефіціара

	
CBC/Код банку-кореспонденту
       (BLZ, Sort Code, FW або ABA)
виняток: для руб.РФ код та коррахунок	 	
CBС/SWIFT-код  банку кореспонденту		
56/Найменування та  
     місцезнаходження 
     банку - кореспонденту	 

70/Призначення платежу

	

70PF/Форма оплати	Передплата 	Оплата по факту 	
71/Комісійні витрати	SERIAL     Послідовний	COVER   З покриттям	
	BEN 
За рахунок  бенефіціара	OUR 
За рахунок  платника	SHA 
За рахунок  платника та бенефіціара	OUR 
За рахунок  платника	
72/Додаткова інформація	 	
Контактний телефон платника 
 	CN/Код операції	CB/Код банку України 	

Підписи та                                                ________________________________

відбиток печатки (у разі наявності)    ________________________________

Відмітка про надходження
	Підрозділ валютного контролю
	Відмітка про виконання	
Дата надходження________
	Дата реєстрації   __________________
	Дата  виконання __________	
Підпис _________________	Підпис _________________	Підпис _________________	

Штамп	Штамп	Штамп	
*     Резидентність - зазначає платник – фізична особа свою та бенефіціара (в полях 50, 59) словом "резидент" або "нерезидент" у  
       випадку  здійснення переказу коштів в іноземній  валюті на користь іншої фізичної особи в межах України
**   Російською мовою заповнюється  при здійсненні переказів у російських рублях (код валюти 643)