Додаток 3 до Додатку 5
до Генеральної кредитної угоди
№____ від «___» ________ 20__ року

Форма звіту з екологічних та соціальних питань

Звіт з екологічних та соціальних питань
за період з ______ по _______
_____позичальник______
1.	Опишіть заходи, спрямовані на мінімізацію впливу діяльності на навколишнє середовище, а саме: підвищення ефективності використання енергії, зниження обсягів споживання води, перехід на чисті технології тощо, здійснені у звітному періоді.
2.	Повідомте, чи проводились на підприємстві перевірки дотримання вимог у сфері захисту навколишнього середовища, охорони здоров’я та безпеки праці. Повідомте про основні проблеми, пов’язані з організацією, безпекою та гігієною праці, а також охороною здоров’я працівників, та заходи для їх вирішення/запобігання (напр. програми навчання). 
3.	Надайте перелік значних аварій, нещасних випадків, наслідком яких була смерть або серйозне травмування постраждалих, скарг/претензій, судових позовів/справ, порушених проти підприємства, якщо такі мали місце у звітному періоді. По кожній із зазначених у переліку позицій надайте короткий опис та опишіть заходи, які здійснені/планується здійснити для мінімізації негативних наслідків та уникнення повторення ситуації у майбутньому. У разі завершення судової справи – повідомте про результат її розгляду.
4.	Повідомте, чи були зафіксовані у звітному періоді випадки недотримання/ порушення вимог чинного екологічного або трудового законодавства (із зазначенням органу, яким було зафіксовано таке порушення, та результату для підприємства (штрафна санкція, пеня, підвищення тарифів тощо).
5.	Надайте перелік дозволів/ліцензій тощо, строк дії яких закінчується у кварталі, наступному за звітним (у т.ч. інформацію щодо поновлення/подовження термінів їх дії або обґрунтування того, що наявність дозволу/ліцензії не є необхідною); та перелік перевірок діяльності позичальника державними контролюючими органами, які заплановано до проведення у наступному за звітним періоді (із орієнтовними строками здійснення такої перевірки).
6.	Зазначте осіб, відповідальних за дотримання вимог у сфері захисту навколишнього середовища, охорони здоров’я та безпеки праці.

„___” _____________ 20__ р.

			Керівник підприємства/Позичальник (для ФОП)   	 _______________       _______________
                                                                                		(підпис)		(ПІБ)
      М.П.
			Відповідальна особа     	_______________       _______________
                                                                                		(підпис)		(ПІБ)
                       
Від Банку	Від Позичальника/ Позичальник	
_______________  _______________
(посада, ПІБ уповноваженої особи)	_______________  _______________
(посада, ПІБ уповноваженої особи/ ПІБ Позичальника )	
М.П.	М.П. (за наявності)