Голові правління 
АТ «Укрексімбанк»
Гриценку О.В.
	
ЗАЯВКА
для отримання часткової компенсації
відсоткової ставки за залученим кредитом, наданим уповноваженим банком
	
1. Особа 
	
€ Юридична особа                             €   Фізична особа – підприємець	
€ Код згідно з ЄДРПОУ              ____________________________________________________	
	
€ Реєстраційний номер облікової картки платника податків ____________________________
	
€ Серія та номер паспорта*______________________________________________________	
2. Найменування фермерського господарства (сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу) або прізвище, ім’я, по батькові засновника фермерського господарства
____________________________________________________	
3. Місцезнаходження або місце проживання_______________________________________	
	
4. Документи:	
€ копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;	
€ відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою (щодо сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу – для кожного члена кооперативу);	
€ копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20 000 000 гривень; фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, – копія фінансового звіту за останній квартал; сільськогосподарському обслуговуючому кооперативу – баланс і звіт про фінансові результати за останній звітний період за встановленою формою або виписка з банку про рух коштів на поточному рахунку (для сільськогосподарських обслуговуючих кооперативів, зареєстрованих у поточному році);	
€ згода заявника щодо надання про нього Мінагрополітики інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим  банком;	
€ номер та дата укладання кредитного договору______________________________________	
€ сума кредиту_________________________________________________________________	
€ відсоткова ставка банку за користування кредитом_________________________________	
€ термін дії кредитного договору (число, місяць, рік)_________________________________	
€ цільове призначення кредиту ____________________________________________________	
€ витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань про те, що:	
       € не порушено справу про банкрутство;
       € не перебуває на стадії ліквідації;                 € не визнано банкрутом;

€ довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з податків, зборів, платежів, контроль за справлянням яких покладено на органи доходів і зборів, – у паперовому вигляді або сформована в електронному кабінеті платника податків на офіційному веб-сайті ДФС

5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації відсоткової ставки за залученим кредитом, наданим уповноваженим банком, для перерахування відсоткової ставки:		
€ код  згідно з ЄДРПОУ банку __________________________________________________	
	
€ МФО       __________________________________________________	
	
€ номер поточного рахунку _____________________________________________________	
	
€ найменування уповноваженої банківської установи_________________________________	

6. Ознайомлено
€ з вимогами пунктів 11, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України  від 07 лютого 2018 року  № 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).	
7. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.	
8. Підписант
Для юридичної особи: 	
€ керівник	
€  уповноважена особа 	

	

Для фізичної особи – підприємця:	
€ підприємець	
€ представник	

	

	
  €€€€€€€€€€  (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та номер паспорта*) 

__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)	
___________________
(підпис)	
«____»__________ 20__ року

М.П.

	

____________________________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).
** У разі одноосібного ведення такого господарства.