Голові правління 
                                                                                              банківської установи 

ЗАЯВКА
для отримання часткової компенсації вартості 
сільськогосподарської техніки та обладнання вітчизняного виробництва

1. Особа
	Юридична особа 		Фізична особа – підприємець	

	Код згідно з ЄДРПОУ		

	Індивідуальний податковий номер		

	Серія та номер паспорта *		

2. Найменування або прізвище, ім'я та по батькові		

3. Місцезнаходження або місце проживання		

4. Основна діяльність
Постачання сільськогосподарських товарів (у визначенні пункту 2.15 статті 2 Закону України «Про державну підтримку сільського господарства України»), вироблених ними на власних або орендованих основних засобах, за умови, що питома вага вартості таких сільськогосподарських товарів становить не менше 75 відсотків вартості всіх товарів, поставлених ними протягом попередніх 12 послідовних звітних податкових періодів сукупно, а для новоутворених сільськогосподарських товаровиробників, які проводять господарську діяльність менш як 12 календарних місяців, – за результатами кожного окремого звітного періоду.

ТакЂ Ні Ђ ________________ (підпис керівника або уповноваженої особи)	

5. Документи
 Копія платіжного доручення або іншого платіжного документа, що підтверджує оплату
 Акт приймання-передачі техніки та обладнання
 Свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу та/або машини (якщо техніка підлягає обов’язковій державній або відомчій реєстрації)
 Згода щодо надання уповноваженим банком Мінекономіки інформації про відповідного сільськогосподарського товаровиробника, яка становить банківську таємницю або містить персональні дані
 Так  Ні _____________ (підпис керівника або уповноваженої особи)

6. Реквізити поточного банківського рахунку – отримувача часткової компенсації вартості в банківській установі для перерахування часткової компенсації

	Код згідно з ЄДРПОУ банку		

	МФО		

	Номер поточного рахунку		

	Найменування уповноваженого банку		

7. Вартість придбаної техніки та обладнання згідно з переліком, затвердженим Мінекономіки

Техніка та обладнання	Найменування та код згідно з ЄДРПОУ заводу-виробника, його філій (відокремлених підрозділів), що мають власний код згідно з ЄДРПОУ,  та/або його дилера	Дата придбання 	Кількість техніки, одиниць	Вартість одиниці техніки та обладнання (з ПДВ), грн** 	Загальна  вартість придбаної техніки та обладнання (без ПДВ), грн**	
вид	марка 						
1	2	3	4	5	6	7	

							

8. Ознайомлено

з вимогами пунктів 13 – 16 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для часткової компенсації вартості сільськогосподарської техніки та обладнання, вітчизняного виробництва, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 березня 2017 року № 130.

ТакЂ Ні Ђ ________________ (підпис керівника або уповноваженої особи)

9. Інформація, наведена в заявці, є достовірною

10. Підписант

Для юридичної особи:		керівник		уповноважена особа	
					
Для фізичної особи – підприємця:		підприємець		представник	

										(реєстраційний номер облікової картки платника	
										податків/ серія та номер паспорта*)	

				«		»		20		року	
(прізвище, ім’я, по батькові)		(підпис)					(дата)				

________________
* Серія та номер паспорта зазначаються лише для фізичних осіб – підприємців, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.

** Суми у стовпцях 6 та 7 таблиці розділу 7 заокруглюються до гривні.