Голові правління
АТ «Укрексімбанк»
Гриценку В.О.
	
ЗАЯВКА
для отримання часткової компенсації вартості 
насіння сільськогосподарських рослин вітчизняного виробництва, закупленого у фізичних осіб – підприємців та юридичних осіб, які здійснюють виробництво 
та/або його реалізацію

1. Особа 
	
€ Юридична особа                             €   Фізична особа – підприємець	
€ Код згідно з ЄДРПОУ___________________________________________________________	
	
€ Реєстраційний номер облікової картки платника податків ____________________________
	
€ Серія та номер паспорта* _______________________________________________________	
	
2. Найменування фермерського господарства (сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу) або прізвище, ім’я, по батькові засновника фермерського господарства _______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
	
3. Місцезнаходження або місце проживання	

4. Документи:	
€ копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;
	
€ відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою (щодо сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу – для кожного члена кооперативу);
	
€ копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20 000 000 гривень; фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році, – копія фінансового звіту за останній квартал; сільськогосподарському обслуговуючому кооперативу – баланс і звіт про фінансові результати за останній звітний період за встановленою формою або виписка з банку про рух коштів на поточному рахунку (для сільськогосподарських обслуговуючих кооперативів, зареєстрованих у поточному році);

€ згода заявника щодо надання про нього Мінагрополітики інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим банком;	
€ копія сертифіката, що засвідчує сортові якості насіння; 
	
€ копія сертифіката, що засвідчує посівні якості насіння; 
	
€ копія платіжного доручення про оплату за насіння;
	
€ копія накладної (товарно-транспортної накладної) на придбане насіння;
	
€ копія акта про висів придбаного насіння;	
	
€ витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань про те, що:	
               €   не порушено справу про банкрутство;   
               €   не перебуває на стадії ліквідації;                 €   не визнано банкрутом;	
	
€ довідку, чинну на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи у паперовій або електронній формі;

У разі закупівлі насіння у фізичних осіб – підприємців, яких не включено до Реєстру суб’єктів насінництва та розсадництва, одержувачі додатково до вищезазначених документів подають:	
€ Атестат на насіння – на базове насіння;	
€ Свідоцтво на насіння – на сертифіковане насіння;	
€ Свідоцтво на гібридне насіння – на насіння гібридів першого покоління (F1).	
5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації вартості в банківській установі для перерахування часткової компенсації:	
	
€ код  згідно з ЄДРПОУ банку _____________________________________________________	
	
€ МФО       _____________________________________________________________________	
	
€ номер поточного рахунку _______________________________________________________	
	
€ найменування державної банківської установи______________________________________	
6. Вартість придбаного насіння  
Культура 	
Сорт /
гібрид	
Фізичні особи – підприємці та юридичні особи, у яких закуплено насіння	
Дата придбання 	
Кількість насіння, 
т	
Вартість 
1 т закупленого насіння
(без ПДВ), грн 	
Загальна  вартість придбаного насіння 
(без ПДВ), грн

1	
2	
3	
4	
5	
6	
7	

	

	

	
	
7. Ознайомлено 
€ з вимогами пунктів 7, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року № 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена).
	
8. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.	

9. Підписант
Для юридичної особи: 	
€ керівник	
€ уповноважена особа 	

	

Для фізичної особи – підприємця:	
€ підприємець	
€ представник	

	

	
€€€€€€€€€€  (реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та             номер паспорта*) 	
__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)	
___________________
(підпис)	
«___»___________ 20__ року

	
____________________________
*Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).
**У разі одноосібного ведення такого господарства.