Голові правління
АТ “Укрексімбанк»
Гриценку В.О.
ЗАЯВКА
для отримання часткової компенсації вартості придбаної 
сільськогосподарської техніки та обладнання вітчизняного виробництва 
за рахунок бюджетної програми КПКВК 2801230 
«Фінансова підтримка розвитку фермерських господарств»
1. Особа
 Юридична особа	 Фізична особа - підприємець	

 Код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________________________
 Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________
 Серія та номер паспорта* _____________________________________________________
2. Найменування фермерського господарства або прізвище, ім’я, по батькові засновника фермерського господарства _________________________________________
3. Місцезнаходження або місце проживання _____________________________________
4. Документи:
 копія статуту фермерського господарства (для юридичної особи) або копія договору (декларації**) про створення сімейного фермерського господарства (для фермерських господарств, що створені без набуття статусу юридичної особи), копія статуту сільськогосподарського обслуговуючого кооперативу та списку його членів;
 копія фінансового документа, що підтверджує чистий дохід (виручку) від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) за останній рік до 20 000 000 гривень (для фермерського господарства), фермерським господарствам, зареєстрованим у поточному році,- копія фінансового звіту за останній квартал;
 згода заявника щодо надання про нього Мінагрополітики інформації, що становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною уповноваженим банком;
 відомості з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, що підтверджують право власності або користування земельною ділянкою;
 копія платіжного доручення, що підтверджує оплату через уповноважений банк;
 акт приймання-передавання техніки та обладнання
Свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу та/або машини (якщо техніка підлягає обов’язковій державній або відомчій реєстрації)
 свідоцтво про державну реєстрацію техніки:    так    ні 
(якщо техніка підлягає обов’язковій реєстрації)
 витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань про те, що:
 не порушено справу про банкрутство;          не перебуває на стадії ліквідації; 
 не визнано банкрутом;
 довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи, у паперовій або електронній формі
5. Реквізити поточного банківського рахунку отримувача часткової компенсації вартості в банківській установі для перерахування часткової компенсації:
 код згідно з ЄДРПОУ банку ___________________________________________________
 МФО ______________________________________________________________________
 номер поточного рахунку _____________________________________________________
 найменування державної банківської установи ___________________________________
6. Вартість придбаної техніки та обладнання згідно з переліком, сформованим 
Мінекономрозвитку
Техніка 
та обладнання	Найменування та код згідно з ЄДРПОУ заводу-виробника, його філій (відокремлених підрозділів), що мають власний код згідно з ЄДРПОУ, та/або його дилера	Дата придбання	Кількість техніки,
од.	Вартість одиниці техніки 
та обладнання (без ПДВ), 
грн	Загальна вартість придбаної техніки та обладнання 
(без ПДВ), грн	
вид	марка						
1	2	3	4	5	6	7	
							
7. Ознайомлено
 з вимогами пунктів 10, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для часткової компенсації вартості сільськогосподарської техніки та обладнання , спеціальних вагонів для перевезення зерна, обладнання для виробництва біоетанолу та електроенергії з біомаси, що були залучені у вітчизняних виробників, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 березня 2017 року № 130, та з вимогами пунктів 10, 13 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання підтримки розвитку фермерських господарств, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 лютого 2018 року № 106 (зі змінами), ознайомлений (ознайомлена). 
8. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.
9. Підписант
Для юридичної особи:
	 керівник	 уповноважена особа	
Для фізичної особи - 
підприємця:	 підприємець	 представник	
 (реєстраційний номер облікової картки платника податків/ 
                                серія та номер паспорта*) 

______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)	______________
(підпис)	«____»_______ 20___ року	
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий
орган і мають відмітку в паспорті).
** У разі одноосібного ведення такого господарства.
Заступник директора Департаменту -
начальник відділу підтримки фермерства
Департаменту підтримки фермерства, 
кооперації та розвитку сільських територій                                       С. Шупик
{Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства № 554 від 16.11.2018; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства № 172 від 04.04.2019}