Голові правління 
АТ «Укрексімбанк»
Гриценку О.В. 

ЗАЯВКА
для отримання компенсації відсотків

у 20___ році
у _________________________________ за рахунок коштів державного бюджету
                  (найменування кредитора)

Прошу розглянути документи ___________________________________ 
                                                                        (повне найменування позичальника)
для отримання часткової компенсації відсоткової ставки за банківськими кредитами, залученими для покриття витрат, пов’язаних із провадженням діяльності у галузях: вівчарство, козівництво, бджільництво, звірівництво, кролівництво, шовківництво та аквакультура (рибництво), за бюджетною програмою «Державна підтримка тваринництва, зберігання та переробки сільськогосподарської продукції, аквакультури (рибництва)».

Відомості про суб’єкта господарювання

1. Найменування:
повне________________________________________________________________
скорочене (за наявності)________________________________________________
2. Місцезнаходження __________________________________________________
Телефон __________________Факс_____________E-mail____________________
3. Прізвище, ім’я, по батькові (для фізичних осіб – підприємців)______________
4. Місце проживання (для фізичних осіб – підприємців)_____________________
Телефон __________________Факс_____________E-mail____________________
5. Види діяльності за КВЕД_____________________________________________
6. Код згідно з  ЄДРПОУ_______________________________________________
7. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті) (для фізичних осіб – підприємців)_______________________________

8. Номер поточного рахунку, на який спрямовуватиметься компенсація відсотків_____________________________________________________________

9. Цільове призначення кредиту__________________________________________

10. Термін дії кредитного договору з _______________до____________________ 
                                                                    (число, місяць, рік)                       (число, місяць, рік)

11. Сума кредиту, грн ______________________________________________ 

Додатки (документи, зазначені у пункті 6 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для підтримки тваринництва, зберігання та переробки сільськогосподарської продукції, аквакультури (рибництва), затвердженого постановою Кабінету Міністрів України  від 07 лютого 2018 року № 107 (зі змінами)):

копії документів про оплату товарів, робіт, послуг для підтвердження використання кредитних коштів для покриття виробничих витрат та витрат капітального характеру, пов’язаних із провадженням діяльності у галузях: вівчарство, козівництво, бджільництво, звірівництво, кролівництво, шовківництво та аквакультура (рибництво) (на ___ арк.);

витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань (на ___ арк.);

довідка, чинна на дату подання заявки, про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи (на ___ арк.);

згода щодо надання Мінагрополітики інформації про суб’єкта господарювання, яка становить банківську таємницю або містить персональні дані, за формою, визначеною банком (на ___ арк.).

З вимогами Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для підтримки тваринництва, зберігання та переробки сільськогосподарської продукції, аквакультури (рибництва), затвердженого постановою Кабінету Міністрів України  від 07 лютого 2018 року № 107 (зі змінами), та з умовами отримання компенсації відсотків ознайомлений(а) і зобов’язуюсь їх виконувати.

Керівник                   _________________              ___________________________
		                         (підпис)                                                  (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер _______________                ___________________________
                                          (підпис)                                                   ((ініціали та прізвище)

«___»________ 20__ року