Форма заяви про надання Контргарантії
АТ «Укрексімбанк»
Україна, 03150, м. Київ, вул. Антоновича, 127

Заява про надання контргарантії № [      ] 
від [число - цифрами, місяць - цифрами або словами, рік - цифрами]
(далі - Заява)

Цим __________ (далі – Принципал або Клієнт) звертається з клопотанням до Акціонерного товариства «Державний експортно-імпортний банк України» (АТ «Укрексімбанк»), Україна, 03150, м. Київ, вул. Антоновича, 127, ідентифікаційний код в ЄДРПОУ 00032112 (далі – Банк)  під повну відповідальність і за рахунок Принципала та відповідно до умов Договору про надання гарантії/контргарантій/резервних акредитивів №_____ від  ______20__р., який укладений між Принципалом та Банком (далі – Договір), надати безвідкличну Контргарантію на наступних умовах:

1.	Сторони	
1.1.	Принципал	
Повне найменування1	[                           ]	
Скорочене найменування 	[                           ]	
Код ЄДРПОУ / номер РНОКПП2 	[                           ]	
Місцезнаходження	[                           ]	
Найменування та адреса мовою гарантії3 	[ за потреби ]	
Контактна особа (ПІБ повністю)	[ПІБ]	

1.2.	Бенефіціар	
Найменування1	[                           ]	
Код ЄДРПОУ / номер РНОКПП2 	[                           ]	
Місцезнаходження	[                           ]	
Найменування мовою гарантії3	[ за потреби ]	

1.3.	Банк-гарант	[                           ] 
BIC / SWIFT код: [                           ]	
1.4.	Інший банк-контргарант	[ за потреби ]
BIC / SWIFT код: [                           ]	
1.5.	Банк Бенефіціара	[ за потреби ]
BIC / SWIFT код: [                           ]	
1.6.	Авізуючий банк	[ за потреби ]
BIC / SWIFT код: [                           ]	

2.	Базові відносини	
Документ, на підставі якого виникають Базові відносини	[реквізити договору або іншого правочину, який згідно із законодавством України має силу договору (за наявності), або посилання на реквізити тендерної документації, де передбачені базові відносини] 	

3.	Умови Контргарантії	
3.1.	Сума Контргарантії 	
Сума контргарантії	[цифрами],[словами]	
Валюта контргарантії	[назва словами],/ [цифровий або літерний код] 	

3.2.	Набуття чинності Контргарантії:	
 з дати надання	 [інше визначенняї]	

3.3.	Строк дії Контргарантії / дата закінчення дії Контргарантії	
 до «[           ]» [                           ] 20[       ] р.	 [інше визначення строку дії]	

3.4.	Додаткові документи, які мають супроводжувати вимогу за Контргарантією 	
 [за потреби]	

3.5.	Підпорядкування Контргарантії 	
 чинне законодавство України	 Уніфіковані правила для гарантій за вимогою, публ. МТП № 758, 2010 р.	
 [інше]	

3.6.	Інструмент, який надається Банком-Гарантом: 	
 гарантія	 резервний акредитив	 контргарантія	

3.7.	Строк дії інструменту, який надається Банком-Гарантом	
 до «[           ]» [                           ] 20[       ] р.	 [інше визначення строку дії]	

3.8.	Додаткові умови / інструкції 	
 [інше] (за потреби зазначаються: умови зменшення контргарантії/ гарантії / резервного акредитива; підпорядкування гарантії / резервного акредитива; додаткові документи, які мають супроводжувати вимогу за гарантією / резервним акредитивом тощо)	

4.	Інші умови	
4.1.	Інструкції Банку-Гаранту щодо передачі гарантії/резервного акредитива	
 передача/надсилання оригіналу гарантійного листа в письмовій формі Бенефіціару	
 отримання оригіналу гарантійного листа в письмовій формі представником Принципала	
 відправки Банком-Гарантом відповідного автентичного повідомлення з текстом гарантії системою SWIFT / електронною поштою НБУ (обирається спосіб відправки) Банку Бенефіціара для подальшого авізування Бенефіціару	
 надсилання Банком-Гарантом Принципалу електронної форми гарантії засобами електронної пошти на адресу [mail@domain.com]	
 [інше]	

4.1.1 Передача контргарантії	
 надсилається Банку-Гаранту системою SWIFT	
 [інше] 	

4.2.	Форма контргарантії	
 згідно п.8 цієї Заяви про надання контргарантії	
 [інше]	

4.3.	Банківські комісії	
 Усі комісії за рахунок Принципала	
 Дебетувати поточний рахунок Принципала №_______ на суму комісій і витрат за Контргарантією	
 [інше]	

4.4. Забезпечення (пункт 4.4. застосовується у разі розміщення грошового забезпечення  (покриття/депозиту))
Вид забезпечення	 Грошові кошти на рахунку покриття
 Застава права вимоги грошових коштів на Депозитному рахунку	
Реквізити Рахунку покриття  / Депозитного рахунку	 Відповідно до Договору
 IBAN______________	
Коефіцієнтом покриття забезпеченням	 Відповідно до Договору
 [інше]	
Розмір/сума забезпечення	[цифрами/прописом сума] та [код валюти]	
Заставодавець / власник предмету забезпечення	 Принципал
 [інше]	
Плата за користування коштами, розміщеними на Рахунку покриття	 не сплачується
 сплачується на наступних умовах:
•	процентна ставка – _,00% річних в гривні;
•	Банк здійснює нарахування процентів на кошти, розміщені на Рахунку покриття, починаючи з першого дня, наступного за днем перерахування коштів на Рахунок покриття, до дня, що передує дню, в який проводиться повернення/списання коштів;
•	проценти нараховуються та сплачується виходячи з тривалості періоду, протягом якого кошти обліковувалися на Рахунку покриття, фактичної суми коштів на Рахунку покриття та фактичної кількості днів у банківському році;
•	нарахування та виплата процентів здійснюється у національній валюті;
•	виплата процентів здійснюється у день повернення/списання коштів шляхом їх зарахування на поточний рахунок Принципала, відкритий у Банку, наступного Банківського дня за днем закінчення строку дії Контргарантії;
•	у разі, якщо Контргарантія не була надана і кошти з Рахунку покриття будуть повернуті достроково, проценти не перераховуються; 
•	у разі дострокового припинення Контргарантії  або настання Гарантійного випадку проценти не перераховуються.	

5.	Доручення Банку.
 	Принципал надає беззаперечне доручення Банку на здійснення переведення коштів Банку для грошового забезпечення (покриття) за Контргарантією до Банку-Гаранта у необхідній сумі та підтверджує розуміння та визнання того, що Принципал несе всі ризики та витрати, пов’язані з розміщенням коштів Банку у якості грошового забезпечення (покриття) у Банку-Гаранта. В разі неповернення / повернення не в повному обсязі розміщених Банком коштів у якості грошового забезпечення (покриття) в установі Банку-Гаранта, Принципал зобов’язується відшкодувати Банку суму неповернутих коштів у строк, визначений у письмовій вимозі Банку.	
 	Принципал надає беззаперечне доручення Банку звернутися до Європейського банку реконструкції та розвитку (далі – ЄБРР) / Міжнародної Фінансової Корпорації, США (далі – МФК) щодо надання ЄБРР/МФК окремого резервного акредитива в рамках Програми Сприяння Торгівлі (Trade Facilitation Programme)/ Глобальної програми торговельного фінансування (Global Trade Finance Program) на користь Банку-Гаранта з метою забезпечення зобов’язань Банку перед Банком-Гарантом.
Принципал підтверджує, що приймає на себе всі ризики та витрати, що пов’язані із наданням ЄБРР / МФК резервного акредитива (гарантії), та зобов’язується сплачувати/відшкодовувати будь-які комісії і витрати, які пов’язані із наданням ЄБРР / МФК резервного акредитива (гарантії).	

6.	Засвідчення	
6.1. Принципал засвідчує:
-	що ця Заява є безвідкличною з моменту її підписання Принципалом; 
-	що на момент підписання цієї Заяви його активи не арештовані та не знаходяться в податковій заставі та/або під будь-яким іншим публічним обтяженням;
-	що всі підтвердження Принципала, зазначені в умовах Договору, є достовірними до і в дату видачі Контргарантії;
-	що Принципал є спроможним виконати свої зобов’язання у повному обсязі відповідно до Документу, на підставі якого виникають Базові відносини;
-	що умови Контргарантії, яка запитується Принципалом та надається Банком на підставі цієї Заяви, йому відомі та він повністю з ними згоден;
-	свою повну та безумовну згоду з умовами надання та супроводження Контргарантії, та іншими умовами, що наведені у Договорі;
6.2. Цією Заявою Принципал надає дозвіл на відправлення Банком відкритими каналами мереж передачі даних загального користування (у тому числі електронною поштою, засобами факсимільного зв’язку тощо) інформації, що стосується Контргарантії та вищезазначених Базових відносин, до інших банків, в тому числі для здійснення запиту на отримання підтвердження / узгодження умов Контргарантії тощо. При цьому, Принципал погоджується з тим, що Банк звільняється від відповідальності у випадку розголошення інформації під час її передачі відкритими каналами передачі даних (відповідно до умов, передбачених Договором).
6.3. Підписанням Принципалом та Банком цієї Заяви, Принципал та Банк безумовно визнають, що ця Заява, щодо якої здійснено Акцептування Банком, разом з Договором з усіма змінами, доповненнями, додатками та додатковими угодами/ договорами про внесення до Договору, які є його невід’ємними частинами та складають з ним єдиний документ і мають обов‘язкову силу та застосовуються до відносин між Принципалом та Банком.
6.4. Ця Заява набуває чинності з дня її Акцептування Банком відповідно до умов Генеральної угоди, Договору і є їх невід’ємною частиною. 
6.5. Контргарантія, що надається Банком на підставі цієї Заяви, становить невід’ємну частину цієї Заяви.
6.6. Видача Банком Контргарантії здійснюється за умови виконання (дотримання) умов Договору. 
6.7. Принципал та Банк домовилися, що повідомлення між ними надсилається у письмовій формі у порядку та за реквізитами (адресами), визначеними положеннями Договору.	

7.	Форма надання Заяви	
 Заяву складено в паперовому вигляді у двох примірниках, які мають однакову юридичну силу, по одному примірнику для Принципала та Банку	

 Заяву складено у вигляді електронного документу. 	

8.	Форма контргарантії/Погоджений текст контргарантії, який надається Принципалом для випуску контргарантій за цією Заявою.	
[ Форма контргарантії ]

Від __________ (назва Принципала)

__________ (ПІБ керівника/представника)
М.П.

Ця Заява прийнята (погоджена) Банком
Від АТ «Укрексімбанк»
_____________________________  (ПІБ уповноваженої особи Банку) 
М.П.
Дата Акцепту Заяви Банком «____» _______ 20_  
(Для Заяви поданої в електронному вигляді: датою Акцепту Банком буде вважатися дата, в яку на Заяву накладено кваліфікований електронний підпис уповноваженої особи Банку)