Форма заяви про надання гарантії
АТ «Укрексімбанк»
Україна, 03150, м. Київ, вул. Антоновича, 127

Заява про надання гарантії № [      ] 
від [число - цифрами, місяць - цифрами або словами, рік - цифрами]
(далі - Заява)

Цим __________ (далі – Принципал або Клієнт) звертається з клопотанням до Акціонерного товариства «Державний експортно-імпортний банк України» (АТ «Укрексімбанк»), Україна, 03150, м. Київ, вул. Антоновича, 127, ідентифікаційний код в ЄДРПОУ 00032112 (далі – Банк), під повну відповідальність і за рахунок Клієнта, та відповідно до умов Договору про надання гарантій/контргарантій/резервних акредитивів №___  від «__» ________ 20__ р., який укладений між Клієнтом та Банком (далі – Договір), надати безвідкличну гарантію на користь нижченаведеного Бенефіціара на наступних умовах:

1.	Сторони	
1.1.	Принципал	
Повне найменування	[                           ]	
Скорочене найменування 	[                           ]	
Код ЄДРПОУ / номер РНОКПП	[                           ]	
Місцезнаходження	[                           ]	
Найменування та адреса мовою гарантії 	[ за потреби ]	
Контактна особа (ПІБ повністю)		

1.2.	Бенефіціар	
Найменування1	[                           ]	
Код ЄДРПОУ / номер РНОКПП2 	[                           ]	
Місцезнаходження	[                           ]	
Найменування мовою гарантії3	[ за потреби ]	

1.3.	Банк-гарант	[                           ] 
BIC / SWIFT код: [                           ]	
1.4.	Банк Бенефіціара	[ за потреби ]
BIC / SWIFT код: [                           ]	
1.5.	Авізуючий банк	[ за потреби ]
BIC / SWIFT код: [                           ]	

2.	Базові відносини	
Документ, на підставі якого виникають Базові відносини	[реквізити договору або іншого правочину, який згідно із законодавством України має силу договору (за наявності), або посилання на реквізити тендерної документації, де передбачені базові відносини] 	

3.	Умови гарантії	
3.1.	Вид гарантії	
 платіжна	виконання зобов’язань	 авансового платежу	  тендерна	
 [інше]	

3.2.	Сума гарантії 	
Сума гарантії
	[цифрами],
[словами]	
Валюта гарантії	[назва словами] / [цифровий або літерний код] 	

3.3.	Набуття чинності гарантії: 	
 з дати надання	 [інше визначенняї]	

3.4.	Строк дії гарантії / дата закінчення дії гарантії	
 до «[           ]» [                           ] 20[       ] р.	 [інше визначення строку дії]	

3.5.	Додаткові документи, які мають супроводжувати вимогу за гарантією 	
 [за потреби]	

3.6.	Підпорядкування гарантії 	
 чинне законодавство України	 Уніфіковані правила для гарантій за вимогою, публ. МТП № 758, 2010 р.	
 [інше]	

4.	Інші умови	
4.1.	Передача гарантії	
 отримання оригіналу гарантійного листа в письмовій формі представником Клієнта	
 відправки Банком відповідного автентичного повідомлення з текстом гарантії системою SWIFT Авізуючому Банку для подальшого авізування 	
 відправки Банком відповідного автентичного повідомлення з текстом гарантії системою електронною поштою НБУ Авізуючому Банку для подальшого авізування 	
 надсилання Банком Клієнту електронної форми гарантії засобами електронної пошти на адресу [mail@domain.com]	
 надсилання Банку напряму Бенефіціару кур’єрською службою/поштою	
 [інше]	

4.2.	Форма гарантії	
 згідно п.7 цієї Заяви про надання гарантії	
 [інше]	

4.3.	Банківські комісії	
 Усі комісії за рахунок Клієнта	
 Усі комісії інших банків за рахунок Бенефіціара	
 Дебетувати поточний рахунок Клієнта на суму комісій і витрат за Гарантією	
 [інше]	

4.4. Забезпечення (пункт 4.4. застосовується у разі розміщення грошового забезпечення  (на рахунку покриття/ на депозитному рахунку))
Вид забезпечення	 Грошові кошти на рахунку покриття
 Застава права вимоги грошових коштів на Депозитному рахунку	
Реквізити Рахунку покриття  / Депозитного рахунку	 Відповідно до Договору
 IBAN______________	
Коефіцієнтом покриття забезпеченням	 Відповідно до Договору
 [інше]	
Розмір/сума забезпечення	[цифрами/прописом сума] та [код валюти]	
Заставодавець / власник предмету забезпечення	 Клієнт
 [інше]	
Плата за користування коштами, розміщеними на Рахунку покриття	 не сплачується
 сплачується на наступних умовах:
•	процентна ставка – _,00% річних в гривні;
•	Банк здійснює нарахування процентів на кошти, розміщені на Рахунку покриття, починаючи з першого дня, наступного за днем перерахування коштів на Рахунок покриття, до дня, що передує дню, в який проводиться повернення/списання коштів;
•	проценти нараховуються та сплачується виходячи з тривалості періоду, протягом якого кошти обліковувалися на Рахунку покриття, фактичної суми коштів на Рахунку покриття та фактичної кількості днів у банківському році;
•	нарахування та виплата процентів здійснюється у національній валюті;
•	виплата процентів здійснюється у день повернення / списання коштів шляхом їх зарахування на поточний рахунок Принципала, відкритий у Банку, наступного Банківського дня за днем закінчення строку дії Гарантії;
•	у разі, якщо Гарантія не була надана і кошти з Рахунку покриття будуть повернуті достроково, проценти не перераховуються; 
•	у разі дострокового припинення Гарантії або настання Гарантійного випадку проценти не перераховуються.	

5.	Засвідчення	
5.1. Клієнт засвідчує:
- що ця Заява є безвідкличною з моменту її підписання Клієнтом; 
- що на момент підписання цієї Заяви його активи не арештовані та не знаходяться в податковій заставі та/або під будь-яким іншим публічним обтяженням;
- що всі підтвердження Клієнта, зазначені в умовах Договору, є достовірними;
- що Клієнт є спроможним виконати свої зобов’язання у повному обсязі відповідно до Документу, на підставі якого виникають Базові відносини;
- свою повну та безумовну згоду з умовами надання та супроводження Гарантії та іншими умовами, що наведені у Договорі;
- цією Заявою Клієнт надає дозвіл  на відправлення Банком відкритими каналами мереж передачі даних загального користування (у тому числі електронною поштою, засобами факсимільного зв’язку тощо) інформації, що стосується Гарантії та Базових відносин на електронну адресу, зазначену в цій Заяві та електронну адресу, яка визначена Договором, та до інших банків, в тому числі для здійснення запиту на отримання підтвердження / узгодження умов Гарантії тощо. При цьому Клієнт погоджується з тим, що Банк звільняється від відповідальності у випадку розголошення інформації, що стосується Гарантії та Базових відносин у випадку її розголошення під час передачі відкритими каналами мереж передачі даних (відповідно до умов, передбачених Договором). 
5.2. Підписанням Клієнтом та Банком цієї Заяви, Клієнт та Банк безумовно визнають, що ця Заява щодо якої здійснено Акцептування Банком, разом з Договором з усіма змінами, доповненнями, додатками та додатковими угодами/ договорами про внесення до Договору, є його невід’ємними частинами та складають з Договором єдиний документ.  
5.3. Ця Заява набуває чинності з дня її Акцептування Банком відповідно до умов Генеральної угоди, Договору та є їх невід’ємною частиною. 	

6.	Форма надання Заяви	
	
Заяву складено в паперовому вигляді у двох примірниках, які мають однакову юридичну силу, по одному примірнику для Клієнта та Банку	

Заяву складено у вигляді електронного документу. 	

	

7.	Форма гарантії/Погоджений текст гарантії, який надається Клієнтом для випуску гарантій за цією Заявою.	
[зазначається текст гарантійного листа ]

	

Від (застосовується для юридичних осіб) __________ (найменування  Клієнта)

__________ (ПІБ керівника/представника)
М.П.

Ця Заява прийнята (погоджена) Банком
Від АТ «Укрексімбанк»
_____________________________  (ПІБ уповноваженої особи Банку) 
М.П.
Дата Акцепту Заяви Банком «____» _______ 20_  
(Для Заяви поданої в електронному вигляді: датою Акцепту Банком буде вважатися дата, в яку на Заяву накладено кваліфікований електронний підпис уповноваженої особи Банку)