Голові правління 
банківської установи 

ЗАЯВА
про отримання часткової компенсації вартості техніки і обладнання вітчизняного виробництва в рамках Всеукраїнської економічної платформи «Зроблено в Україні»

1. Особа

	Юридична особа 		Фізична особа – підприємець	

	Код згідно з ЄДРПОУ		

	Реєстраційний номер облікової картки платника податків 		

	Серія та номер паспорта *		

2. Найменування або прізвище, ім'я, 
по батькові (за наявності) 		

3. Місцезнаходження або місце проживання		

4. Статус заявника: суб’єкт господарювання приватного права (юридична особа або фізична особа — підприємець), що здійснює закупівлю техніки і обладнання вітчизняного виробництва.

  Так  Ні _____________ (підпис керівника або уповноваженої особи)

5. Документи
 Копія платіжної інструкції або іншого платіжного документа, що підтверджує повну оплату за техніку і обладнання
 Акт приймання-передачі техніки і обладнання
 Згода щодо надання Уповноваженим банком Мінекономіки інформації про відповідного покупця, яка становить банківську таємницю або містить персональні дані
 Так  Ні _____________ (підпис керівника або уповноваженої особи)

6. Реквізити поточного банківського рахунку – отримувача часткової компенсації в банківській установі для перерахування часткової компенсації

	Код згідно з ЄДРПОУ банку		

	МФО		

	Номер поточного рахунку		

	Найменування банку		

7. Вартість придбаної техніки і обладнання згідно з переліком, затвердженим Мінекономіки

Техніка і обладнання	Найменування та код згідно з ЄДРПОУ заводу-виробника, його філій (відокремлених підрозділів), що мають власний код згідно з ЄДРПОУ,  та/або його дилера	Дата придбання 	Кіль-кість техніки і облад-нання, оди-ниць	Вартість одиниці техніки і обладнання	Загальна  вартість придбаної техніки і обладнання (без ПДВ), грн**	
вид	марка 				без ПДВ,
грн**	з ПДВ, грн**		
1	2	3	4	5	6	7	8	

8. Ознайомлено: з вимогами пунктів 13 – 17 Порядку реалізації експериментального проекту щодо часткової компенсації вартості техніки і обладнання вітчизняного виробництва в рамках Всеукраїнської економічної платформи «Зроблено в Україні», затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 20 серпня 2024 р. № 952 (зі змінами).
Так€      Ні € ________________ (підпис керівника або уповноваженої особи)

9. Інформація, наведена в заяві, є достовірною та відповідає вимогам Порядку реалізації експериментального проекту щодо часткової компенсації вартості техніки і обладнання вітчизняного виробництва в рамках Всеукраїнської економічної платформи «Зроблено в Україні», затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 20 серпня 2024 р. № 952 (зі змінами).

Так€    Ні € ________________ (підпис керівника або уповноваженої особи)

10. Підписант

Для юридичної особи:		керівник		уповноважена особа	
					
Для фізичної особи – підприємця:		підприємець		представник	

										(реєстраційний номер облікової картки платника	
										податків/ серія та номер паспорта*)	

				«		»		20		року	
(прізвище, ім’я, 
по батькові (за наявності)		(підпис)					(дата)				

________________
* Серія та номер паспорта зазначаються лише для фізичних осіб – підприємців, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.
** Суми у стовпцях 6, 7 та 8 таблиці розділу 7 заокруглюються до гривні.

__________________________