Анкета 
партнера, який надає сюрвеєрні послуги (далі – Сюрвеєр)
для надання інформації до АТ «УКРЕКСІМБАНК»

м.		
«     »                20    р.	
населений пункт		дата	
Повне найменування Сюрвеєра		
Дата державної реєстрації		Код ЄДРПОУ		
Керівник		
Юридична адреса		
Фактична адреса	
	
Контактні телефони		
Сайт 		
		Сайт 		
		E-mail		
Види майна, досвід перевірки яких має Сюрвеєр
	Напрям роботи	Досвід роботи (років)	
		1.	Фінансовий та/або технічний моніторинг об’єктів (проектів) незавершеного будівництва / реконструкції.		
		2.	Моніторинг товарів в обороті/ на складі/в переробці		
		3.	Моніторинг посівів та технологій вирощування сільськогосподарських культур, біологічних активів		
Можливість надання послуг у всіх регіонах України (за виключенням тимчасово окупованих територій та територій, на яких ведуться бойові дії)(так/ні)		
Банки – партнери, з якими співпрацює Сюрвеєр	Найменування банку	Термін співпраці (років)	

			
Чи співпрацювали з АТ «Укрексімбанк» раніше (так / ні), вказати протягом якого часу)		
Чи є пов’язаною із АТ «Укрексімбанк» особою, у відповідності до критеріїв 
ст.52 Закону України «Про банки і банківську діяльність»		
Наявність відкритого поточного рахунку в АТ «Укрексімбанк» (так/ні)	Реквізити поточного рахунку, відкритого в АТ «Укрексімбанк» 
(якщо відкритий)	

Відомості про співробітників, що працюють у штаті Сюрвеєра
№ п/п	Прізвище, ім'я, по батькові	Займана посада	
			
1			
2			
…			

Перелік основних контрагентів (замовників)
№
 п/п	Найменування контрагента	Термін співпраці (років)	
1			
2			
…			

			
Перелік посадових осіб, які можуть надати рекомендації щодо якості виконаних робіт	ПІБ, посада	Контактний телефон	

			

Інформація про засновників та основних акціонерів 
№ п/п	Найменування підприємства або П.І.Б засновника, акціонера, які мають більше 5%	% власності	
1			
2			

“__”  _________  20__р. 

_____________				 ________________    	_______________ 
посада			                          мп.	підпис                                 П.І.Б