Анкета-опитувальник фінансової установи кореспондента резидента

І. Загальна інформація	
1	Найменування згідно зі Статутом:		
	Повне  найменування		
	Скорочене найменування		
	Повне найменування англійською мовою		
	Скорочене найменування англійською мовою		
2	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ		
	Банківський код (МФО)		
	SWIFT/BIC		
3	Номери контактних телефонів 		
4	Адреса електронної пошти (за наявності)		
5	Чи є фінансова установа податковим резидентом США? 	Так □      Ні □       
Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США – Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)	
	Чи зареєстрована фінансова установа у податковій службі США в рамках Закону США «Про податкові вимоги до іноземних рахунків» (FATCA)?	Так □      Ні □       

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, статус	
	Спеціальний реєстраційний номер для участі в обміні інформацією з податкових питань (GIIN)		
6	Відомості про: 		
	Материнську компанію	 Так □      Ні □       	
	Корпорацію, холдингову групу	 Так □      Ні □       	
	Промислово-фінансову групу	 Так □      Ні □       	
	Інше об’єднання (групу), учасником якого є фінансова установа	 Так □      Ні □       	
	При відповідях «Так» – зазначте будь ласка:
Найменування, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер,  адреса реєстрації та фактичне місцезнаходження.	
7	Інформація про відокремлені підрозділи (дочірні компанії, філії, представництва, відділення та/або інші відокремлені підрозділи)	
	Повне найменування підрозділу
(англійською та українською)	Реєстраційний номер/
код ЄДРПОУ(за наявності),
дата державної реєстрації	Місцезнаходження
(згідно з реєстраційними документами)
та адреса фактичного місцезнаходження.	

	□ Відокремлені підрозділи відсутні	
8	Міжнародні кредитні рейтинги від агентств Moody’s, Fitch, S&P (із зазначенням рейтингового агентства)		
9	Відомості про керівника або особу, на яку покладені функції з керівництва та управління	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності),
	Дата народження	РНОКПП (ІПН, за наявності)	Посада 	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місцезнаходження/місця проживання місця перебування. (повністю)	
								
10	Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном	
	ПІБ (повністю, по батькові
(за наявності))	Дата народження
	РНОКПП 
(ІПН, за наявності)	Посада 	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місцезнаходження/місця проживання місця перебування. (повністю)	

ІІ. Інформація для з’ясування мети і характеру ділових відносин/ моніторингу ділових відносин	
11	Послуги, продукти (операції), 
які фінансова установа планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»		
12	Очікувана кількість операцій та обороти по кореспондентському рахунку в кожній валюті (в тис.) за місяць 		

13	Перелік банків – кореспондентів фінансової установи (Ностро)	
	Найменування банка-кореспондента	Валюта рахунку	SWIFT/ВІС кореспондента	Код банку (МФО для резидентів)	ЄДРПОУ 
(для резидентів)	

						

14	Характеристика клієнтської бази фінансової установи	
	Резидентність	Рівень ризику	Усього клієнтів	Юридичні особи (крім банків)	Банки	Фізичні особи підприємці	Фізичні особи	
	Резиденти 	Високий						
		Середній						
		Низький						
	Нерезиденти 	Високий						
		Середній						
		Низький						
	Зазначте, будь-ласка, % від загальної кількості клієнтської бази 	
15	Чи обслуговує  фінансова установа клієнтів з наступними видами діяльності?

Якщо «так», зазначте вид діяльності та % від загальної кількості клієнтської бази	□ Азартні ігри, лотереї ___%
□ Послуги інкасації ___%
□ Виробництво та/або торгівля зброєю, боєприпасами, військовою технікою та військовими машинами (її частинами) ___%
□ Діяльність, пов’язана із виробництвом та/або торгівлею матеріалами ядерних реакторів ___%
□ Операції з віртуальними валютами, активами ___%
□ Неприбуткові організації ___% у т.ч. нерегульовані ___%
□ Компанії, що надають послуги грошових переказів ___%	
16	Чи проводитимуться операції клієнтів, зазначених у п 15., через рахунок фінансової установи, відкритий в АТ «Укрексімбанк»?	Так □      Ні □       	
17	Чи отримує фінансова установа дохід у розмірі, що перевищує 10% від її загального доходу, від операцій з клієнтами, зазначеними у п 15.?	Так □      Ні □       
Якщо «Так,» зазначте, будь ласка, сегмент та відсоток доходу	
18	Чи відкриває фінансова установа кореспондентські рахунки (Лоро) іншим банкам?  	Так □      Ні □   

Якщо «Так», надайте, будь ласка, відповіді на питання 19-26
Якщо «Ні», надайте, будь ласка, відповіді на питання 20, 21 та перейдіть до питання 27	
19	Якій кількості банків-кореспондентів відкриті рахунки Лоро?	Усього: ____, у т.ч.:
___ банкам-резидентам;
___ банкам-нерезидентам
	
20	Чи підтримує фінансова установа ділові відносини із банками-оболонками та установами, які дозволяють використання своїх послуг банками-оболонками?	Так □      Ні □   
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію
	
21	Чи підтримує фінансова установа ділові відносини із банками, що діють на підставі офшорної банківської ліцензії?	Так □      Ні □   
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
22	В яких країнах зареєстровані банки – нерезиденти з рахунками Лоро?  		
23	Чи використовуватимуться рахунки фінансової установи в АТ «Укрексімбанк» для проведення розрахунків на користь/за дорученням інших банків, яким відкриті рахунки Лоро у фінансовій установі, та їх клієнтів?	Так □      Ні □   

Якщо «Так», обов’язково надається повний перелік банків, зі зазначенням їх повного найменування, SWIFT/BIC, валюти рахунку(ів)
	
24	Якій кількості банків з рахунками Лоро встановлений високий рівень ризику?		
25	Чи застосовує фінансова установа посилені заходи належної  перевірки до банків з рахунками Лоро?	Так □      Ні □       
Якщо «Так», опишіть, будь ласка, процедуру перевірки таких клієнтів	
26	Чи здійснюється фінансовою установою перевірка фінансових операцій банків – кореспондентів з рахунками Лоро та їх клієнтів? 	Так □      Ні □       
Якщо «Так», опишіть, будь ласка, процедуру перевірки операцій	
27	Чи підтримує фінансова установа кореспондентські відносини з фінансовими установами або ділові відносини з корпоративними клієнтами, що зареєстровані та/або ліцензовані в державах, які віднесені до переліку держав, що не виконують рекомендацій FATF (чорний список)?	□ Так  □ Ні 
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
28	Чи має фінансова установа кореспондентські відносини з банками, що розташовані та/або здійснюють свою діяльність на території Автономної Республіки Крим і міста Севастополя, а також чи планує встановлювати такі відносини?	□ Так  □ Ні 
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
29	Чи здійснює фінансова установа діяльність на території Автономної Республіки Крим і міста Севастополя, а також чи планує здійснювати таку діяльність, або відкрити відокремлені підрозділи на території Автономної Республіки Крим і місті Севастополі?	□ Так  □ Ні 
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
30	Чи має фінансова установа рахунки або ділові відносини з установами країн: 
-	що мають стратегічні недоліки у сфері ПВК/ФТ відповідно до заяв FATF (сірий список);
-	яким притаманний підвищений ризик фінансування тероризму;
-	що визначені Європейською комісією як країни із слабкими режимами ПВК/ФТ;
-	що віднесені Кабінетом Міністрів України до переліку офшорних зон;
-	що визначені Європейською комісією як країни із слабкими режимами ПВК/ФТ;
-	яким притаманний підвищений ризик корупції	□ Так  □ Ні 
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
ІІІ Відомості про структуру власності	
31

	Відомості про структуру власності (пряме володіння) 	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) 
Повне найменування

	РНОКПП (ІПН),
 ЄДРПОУ
 (за наявності),	дата народження/
дата державної реєстрації
 	Країна громадянства
	Країна  резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місцезнаходження/ 
місця проживання /перебування(повністю)	КВЕД 
(для юридичних осіб резидентів)	Частка в статутному
капіталі (%)	Податковий резидент США*	
									Ні □    Так □	
									Ні □    Так □	
									Ні □    Так □	
	*Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США - Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків) 
ВАЖЛИВО! Обов'язково додається схематичне зображення структури власності за формою, наведеною у Додатку 1 до цієї Анкети-опитувальника	
32	Дані про фізичних осіб, які є кінцевими бенефіціарними власниками фінансової установи (КБВ)	
	Прізвище Ім'я по батькові (за наявності)
 та РНОКПП/(ІПН)/ (за наявності))	Дата народження	Місце народження (Країна)	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса  постійного місця проживання. (повністю)	

							
33	Додаткова інформація щодо КБВ	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)	Інформація про належність 
до РЕР**	Дані по структурі власності із зазначенням часток володіння/або впливу незалежно від формального володіння	Податковий
резидент США*	
		□ РЕР 
□ Член сім’ї РЕР
□ Особа, пов’язана з РЕР	□ Частка в структурі власності від 
прямого володіння ______%
опосередкованого володіння _____% 
□ Незалежно від формального володіння***	Ні □ Так □	
		□ РЕР 
□ Член сім’ї РЕР
□ Особа, пов’язана з РЕР	□ Частка в структурі власності від
прямого володіння ______%
опосередкованого володіння _____% 
□ Незалежно від формального володіння***	Ні □ Так □	
		□ РЕР 
□ Член сім’ї РЕР
□ Особа, пов’язана з РЕР	□ Частка в структурі власності від
прямого володіння ______%
опосередкованого володіння _____%
□ Незалежно від формального володіння***	Ні □ Так □	
	□ Кінцеві бенефіціарні власники відсутні	
	* Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США – Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків).
**У разі зазначення належності кінцевого (-их) бенефіціарного (-их) власника (-ів) до РЕР  (фізичних осіб, які є політично значущими особами, членами їх сімей або особами, пов'язаними з політично значущими особами), обов'язково заповнюється пункт 34 Анкети-опитувальника.
***«Незалежно від формального володіння» зазначається у разі, коли кінцевий бенефіціарний власник не має частки у капіталі.	
34	Дані РЕР	
	ПІБ РЕР 
(повністю, по батькові (за наявності))  
РНОКПП (ІПН)	Країна громадянства
	Країна резидентства	Посада та категорія РЕР	Дата початку виконання публічних функцій	Дата припинення виконання публічних функцій 	

35	Чи володіє фінансова установа (його КБВ, прямі/опосередковані власники - резиденти України) часткою в іноземній юридичній особі? * (не залежно від величини частки володіння)	Ні □       Так □	
	*Якщо «Так», обов’язково надаються відповідні додаткові дані, у виконання норми підпункту 392.6.3 пункту 392.6 статті 392 Податкового кодексу України.  Дані надаються по кожній окремій особі/ виявленому факту.	
IV. Інформація про заходи фінансової установи у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення (ПВК/ФТ)	
36	Чи затверджені у фінансовій установі внутрішні нормативні документи з питань ПВК/ФТ?	□ Так  □ Ні 
Якщо «так», будь ласка, надайте перелік та стислий зміст документів,
зазначте дату затвердження та орган, рішенням якого затверджено.	
37	Інформація про працівника фінансової установи, відповідального за проведення фінансового моніторингу 	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) ______________________________
Номер контактного телефону  ________________________________________
Адреса електронної пошти	
38	Опишіть, будь ласка, процес проведення належної перевірки клієнта		
39	Опишіть, будь ласка, алгоритм оцінки ризиків ділових відносин з клієнтами		
40	Опишіть, будь ласка, механізм моніторингу фінансових операцій		
41	Скільки сценаріїв використовує фінансова установа для виявлення підозрілих операцій (діяльності) клієнта?
Як часто вони переглядаються для оцінки їх ефективності та як часто оновлюються?		
42	Інформація про проведення внутрішнім аудитом фінансової установи останньої перевірки системи управління ризиками ВК/ФТ	Дата перевірки ___________________________________________________
Результат перевірки _______________________________________________
Чи були надані рекомендації? □ Так  □ Ні
Якщо «Так», який стан виконання рекомендацій?______________________
	
43	Чи проводить фінансова установа навчальні заходи для працівників, які беруть участь у виконанні вимог законодавства у сфері ПВК/ФТ?	□ Так  □ Ні 
Якщо «Так», опишіть, будь ласка, процес проведення навчальних заходів (зокрема: періодичність, форма, фіксація результатів, чи є спеціалізоване навчання залежно від функцій, чи є навчання при прийнятті на роботу нових працівників тощо)	
44	Інформація про проведення НБУ останньої перевірки системи управління ризиками ВК/ФТ фінансової установи	Дата перевірки ___________________________________________________
Результат перевірки _______________________________________________
Чи були надані рекомендації? □ Так  □ Ні
Якщо «Так», який стан виконання рекомендацій? __________________________________________________________________________________	
45	Чи застосовувались до фінансової установи заходи впливу збоку НБУ за порушення вимог законодавства у сфері ПВК/ФТ за результатами останньої перевірки? 	□ Так  □ Ні 
Якщо «так», зазначте будь ласка:
- які саме заходи впливу?
- чи оскаржені у судовому порядку застосовані заходи впливу? 
□ Так  □ Ні 
Якщо «так», зазначте будь ласка:
- який результат/стан розгляду скарги на дату подання анкети? 	
46	Яким чином та у яких випадках у фінансовій установі приймається рішення про припинення ділових відносин з клієнтом?		
V. Інформація про заходи фінансової установи у сфері дотримання міжнародних санкцій	
47	Чи надає фінансова установа послуги або має рахунки або ділові відносини з установами/особами, щодо яких застосовуються міжнародні санкції?	□ Так  □ Ні 
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
48	Чи здійснює фінансова установа моніторинг клієнтської бази на наявність осіб, щодо яких застосовані міжнародні санкції? 	□ Так  □ Ні 
Якщо «Ні», яким чином мінімізуються ризики надання послуг особам, щодо яких застосовані міжнародні санкції?
Якщо «Так», зазначте будь ласка:
- як часто перевіряється клієнтська база? 
- чи здійснюється моніторинг клієнтської бази: 
□ Автоматично
□ Вручну
□ Комбінація автоматичної та ручної перевірки
Якщо «Комбінація» чи «Автоматично», будь ласка, зазначте назву системи та розробника	
49	Чи здійснює фінансова установа моніторинг фінансових операцій на  наявність осіб учасників операцій, щодо яких застосовані міжнародні санкції?	□ Так  □ Ні 
Якщо «Ні», яким чином мінімізуються ризики проведення операцій за участю осіб, щодо яких застосовані міжнародні санкції? 
Якщо «Так», чи здійснюється моніторинг:
□ Автоматично
□ Вручну
□ Комбінація автоматичної та ручної перевірки
Якщо «Комбінація» чи «Автоматично», будь ласка, зазначте назву системи та розробника	
50	Які переліки санкцій використовує фінансова установа для перевірки клієнтів та операцій?		
VI. Додаткова інформація 	
51	Надайте, будь ласка, актуальний на дату анкети склад ради (наглядового органу) фінансової установи	Примітка: зазначте ПІБ (повністю, по батькові(за наявності)), посаду, РНОКПП (за наявності), дата народження,  громадянство, країна резидентства, місце постійного проживання (перебування, реєстрації)	
52	Надайте, будь ласка, актуальний на дату анкети склад виконавчого органу (правління) фінансової установи	Примітка: зазначте ПІБ (повністю, по батькові(за наявності)), посаду, РНОКПП (за наявності), дата народження, громадянство, країна резидентства, місце постійного проживання (перебування, реєстрації)	
53	Надайте, будь ласка, анкету Wolfsberg CBDDQ	Примітка: не вимагається від фінансових установ, які не мають валютних рахунків та рахунків у банківських металах у банку 	

Під податковими резидентами США мається на увазі: громадяни США (які отримали громадянство за народженням чи в порядку натуралізації), незалежно від наявності у них громадянства іншої держави; особи, які мають посвідку на проживання в США (Green Card); особи, які перебували в США протягом більше 31 дня у поточному році і більше 183 днів в сукупності протягом 3-х попередніх років.
Для компаній, якщо : 1) заснована на території США; 2)зареєстрована на території США; 3) є резидентом США.  4) відноситься до Осіб США зі спеціальним(або неспеціальним) статусом (відповідно до Закону FATCA)
 Дана інформація запитується з метою виконання вимог Закону США «Про оподаткування закордонних рахунків» (Foreign Account Tax Compliance Act – FATCA), детальніше на  www.irs.gov..
Підтверджуємо, що наведені у цій Анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлені з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.

Клієнт/Представник Клієнта:   _______________________ (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)   «     » ______________  20___ року                                            
  
Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 

Працівник: ___________________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис)  «      » ______________  20___ року 

Керівник працівника: _________________________________________________________ (ПІБ, підпис) 

Додаток 1 до Анкети-опитувальника 

Схематичне зображення структури власності Клієнта

****Кінцевого бенефіціарного власника (контролера) визначає виключно Клієнт.
 Банк на підставі структури власності пересвідчується в коректності і повноті наданої інформації.

ВАЖЛИВО! Володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними особами та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі не є обов'язковою умовою, яка дає змогу визначити належність фізичної особи до кінцевого бенефіціарного власника (контролера).
В даній структурі зазначений реальний кінцевий бенефіціарний власник.
Трастові декларації, договори довірчого управління, декларації довірчої власності, афідевіти тощо з іншими фізичними та юридичними особами не укладалися.
Надаючи дану структуру власності, підтверджую, що ознайомлений із вимогами ст. 11 та 15 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»  (далі – Закон).

Клієнт/Представник Клієнта:   _______________________________________                 «     » _______________ 20___ року  
                                                       (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)

Додаток 2 до Анкети-опитувальника
 відповідно до постанови №26  від 16 березня 2023

*У разі відповіді «Так» обов’язково надаються документи/інформація в обсягах передбачених постановою Правління Національного банку України від 16 березня 2023 року №26 та внутрішніми документами Банку, в чинній редакції.
№	Інформація про зв’язки клієнта банку із державою, що здійснює збройну агресію проти України	Варіант відповіді
	Якщо «Так»
надайте будь ласка, додаткову  інформацію та документи як зазначено	
1	Чи є Ви особою, яка створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора.	Ні □       Так □	
В межах здійснення НПК.
	
2	Чи є Вашим учасником (акціонером) держава-агресор	Ні □       Так □	В межах здійснення НПК.
	
3	Чи є Вашим кінцевим бенефіціарним власником громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи
 (пов’язана особа/КБВ)
Надаються такі документи:
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).	
4	Чи є Вашим учасником (акціонером) громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи 
(пов’язана особа/КБВ)
Надаються такі документи:
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).
Щодо юридичної особи 
(пов’язана особа/учасник/акціонер)
Надаються такі документи:
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію фінансової установи.	
5	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичної особи, створеної та зареєстрованої відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи 
(пов’язана особа/учасник/акціонер)
Надаються такі документи:
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію фінансової установи.	
6	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичних осіб спільно з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи
 (пов’язана особа)
 (Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі:
1) прізвище, ім’я, по батькові (за наявності); 
2) дата народження; 
3) дані щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності); 
4) місце проживання або перебування; 
5) країна громадянства; 
6) країна резидентства.)

Надаються такі документи:
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2)Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).
Щодо юридичної особи
 (пов’язана особа, учасником (акціонером) якої є клієнт спільно з пов’язаною особою)
Надаються такі документи:
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО;
- структура власності ЮО із зазначенням частки (часток) власності.	
7	Чи є Ви особою, у структурі управління та/або керівником якої є громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи 
(в структурі управління та/або керівного складу):
Надаються такі документи: 
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).
4)Копія наказ/протокол про призначення/обрання.	
8	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи
 (пов’язана особа)
 (Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі:
1) прізвище, ім’я, по батькові (за наявності); 
2) дата народження; 
3) дані щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності); 
4) місце проживання або перебування; 
5) країна громадянства; 
6) країна резидентства; 
7) тип ділових відносин

Надаються такі документи: 
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2)Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).	
9	Чи є Ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язана особа)
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі
1) повне найменування; 
2) дата державної реєстрації; 
3) країна реєстрації; 
4) реєстраційний номер (за наявності); 
5) місцезнаходження; 
6) тип ділових відносин).	
10	Чи є Ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, учасником(акціонером) (що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків) якої є держава-агресор, та/або громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язана особа)
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі.
1) повне найменування; 
2) дата державної реєстрації; 
3) країна реєстрації; 
4) реєстраційний номер (за наявності); 
5) місцезнаходження; 
6) тип ділових відносин.)

Щодо фізичної особи
(учасник (акціонер) пов’язаної особи)
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі:
1) прізвище, ім’я, по батькові (за наявності); 
2) дата народження; 
3) дані щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності); 
4) місце проживання або перебування; 
5) країна громадянства; 
6) країна резидентства).

Надаються такі документи: 
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).

Щодо юридичної особи
 (учасник (акціонер) пов’язаної особи)
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі.
1) повне найменування; 
2) дата державної реєстрації; 
3) країна реєстрації; 
4) реєстраційний номер (за наявності); 
5) місцезнаходження).	
11	Чи є Ви особою яка має дочірні компанії, філії, представництва та/або інші відокремлені підрозділи на території держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язана особа) 
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію дочірні компанії, філії, представництва та/або інші відокремлені підрозділи	
12	Чи є Ви особою яка володіє цінними паперами (крім акцій) юридичних осіб, створених та зареєстрованих відповідно до законодавства держави-агресора (пов’язані особи), та/або самої такої держави	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язаної особи) 
Надаються такі документи: 
1)Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
2)Копії документів, що  визначають вид цінних паперів, номінальна вартість усього пакета цінних паперів, а також інформацію щодо цінних паперів, емітентом яких є держава-агресор;
3)Копії документів цінних паперів, емітентом яких є держава-агресор, які розкривають дані щодо цінних паперів, номінальної вартості, назви держави агресора.	
13	Чи є Ви особою яка має джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями які походять з держави-агресора	Ні □       Так □	В межах здійснення НПК.
Лист (інформація) щодо всіх необхідних відомостей.	
14	Чи є Ви особою яка здійснює прямо та/або опосередковано передавання (отримання) активів до (з) України, використовуючи депозитарні установи, банки, інші фінансові установи та небанківських надавачів платіжних послуг, місцем перебування та/або реєстрації яких є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язаної особи)
Надаються такі документи: 
1)Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
2)Лист з описом послуги, які отримує клієнт від пов’язаної особи

Клієнт / Представник Клієнта:    _______  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)        «     » _______________ 20___року