АТ «Укрексімбанк» з метою встановлення/продовження ділових відносин та дотримання вимог законодавства України та внутрішніх процедур Банку, для проведення належної перевірки клієнта просить Вас заповнити надану Анкету-опитувальник.
Звертаємо Вашу увагу, що всі поля, в залежності від резидентності, є обов’язковими для заповнення та не можуть бути залишені порожніми. У разі відсутності у Вас запитуваних даних, просимо проставити значення «немає», «відсутній» або прочерки.

Анкета-опитувальник Клієнта,
щодо якого можуть здійснюватися спрощені заходи належної перевірки1
1Заповнюється для наступних категорій клієнтів: органи державної влади України, фонди соціального страхування; міжнародні установи чи організації (їх представництва), в яких бере участь Україна відповідно до міжнародних договорів України, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України, а також міжнародних договорів України, що не підлягають ратифікації; представництва установ, органів, офісів або агентств Європейського Союзу; дипломатичні представництва іноземних держав, акредитованих в Україні.
І. Загальна інформація	
1	Повне найменування українською/англійською		
2	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер (за наявності)		
3	Місцезнаходження
(згідно з реєстраційними документами) 		
	Адреса фактичного  місцезнаходження		
	Адреса місцезнаходження на території України (для дипломатичних представництв іноземних держав, акредитованих в Україні)		
4	Номери контактних телефонів і факсів		
5	Адреса електронної пошти		
6	Реквізити розпорядчого акту, на підставі якого створено юридичну особу (для органів державної влади України або фонду соціального страхування, крім тих, що діють на підставі законодавства України)	
	Найменування	Дата прийняття/ підписання	Номер	
				
	Відомості про нормативний акт та/або договір, на підставі якого створено таку установу, орган, офіс або агентство 
(для представництв установ, органів, офісів або агентств Європейського Союзу)	
	Найменування, дата прийняття/ підписання, номер		
	Відомості про документ, що підтверджує акредитацію на території України (для дипломатичних представництв іноземних держав, акредитованих в Україні в установленому порядку)	
	Найменування, дата прийняття/ підписання, номер		
	Дату укладення, номер, дата ратифікації Україною договору (для міжнародних установ чи організацій (їх представництв), в яких бере участь Україна відповідно до міжнародних договорів України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України, а також міжнародних договорів України, що не підлягають ратифікації за наявності))	
		
	Інформація про відокремлені підрозділи (дочірні компанії, філії, представництва, відділення та/або інші відокремлені підрозділи)	
	Повне найменування підрозділу
(англійською та українською)	Реєстраційний номер/
код ЄДРПОУ(за наявності), 
дата державної реєстрації	Місцезнаходження
 (згідно з реєстраційними документами)
та адреса фактичного місцезнаходження.	
				
	□ Відокремлені підрозділи відсутні	
8	Відомості про керівника / особу, на яку покладені функції з керівництва та управління діяльністю	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), 
РНОКПП,
для нерезидентів − номер платника податків (за наявності	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	
					
9	Відомості про структуру управління (на підставі статутних документів, протоколу, рішення і т. д)	
	Відомості про структуру  управління та осіб, які входять до її складу. (Наглядова рада / Правління/Дирекція, тощо)	Примітка: зазначте ПІБ (повністю, по батькові(за наявності)), посаду, РНОКПП (за наявності),дата народження,  громадянство, країна резидентства. місце постійного проживання (перебування, реєстрації)	
		
10	Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками (інформація про яких внесена до переліку осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції / до картки із зразками підписів) та/або майном; ідентифікаційні дані представників клієнта 	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)),
РНОКПП, для нерезидентів − номер платника податків (за наявності	Країна громадянства 	Країна резидентства 	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	
					
ІІ. Інформація для з’ясування мети і характеру ділових відносин	
11	Послуги, продукти (операції), які Клієнт планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»	
	□ Розрахунково-касове обслуговування                □ Кредити               □ Депозити                □ Інше (зазначте)                                                                          	
12	Відомості про всі рахунки, що відкриті в інших банках на дату заповнення Анкети - опитувальника	Найменування банку і код (МФО)	№ рахунку, валюта	
			
		□ Рахунки в інших банках відсутні 	
13	Обсяг фінансових операцій (надходження коштів), які планує проводити клієнт протягом місяця по усіх рахунках в АТ «Укрексімбанк» (еквівалент в грн.)	Максимальна сума фінансових операцій (надходження коштів) на місяць (еквівалент в грн.)  	
			
14	Чи наявні виробничі/офісні приміщень на територіях, на яких ведуться активні бойові дії або які є тимчасово окупованими російською федерацією територіями України	□ Так	□ Ні	
15	Джерела надходження коштів / банківських металів на рахунки юридичної особи (у тому числі очікуваних юридичною особою, яка раніше не обслуговувалася в АТ «Укрексімбанк»)	
	□ Від основної діяльності                   □ Інше (зазначте)	
III. Інформація для з’ясування податкового резидентства	
16	Чи володіє юридична особа (його КБВ, прямі/опосередковані власники - резиденти України) часткою в іноземній юридичній особі?* ( не залежно від величини частки володіння)	Ні □       Так □	
	*Якщо «Так», обов’язково надаються відповідні додаткові дані,  у виконання норми підпункту 392.6.3 пункту 392.6 статті 392 Податкового кодексу України.    Дані надаються по кожній окремій особі/ виявленому факту.	
17	Інформація щодо ознак податкового резидента США* :	
	1	Чи є Ваша є установа податковим резидентом США та/або заснована в США, має адресу реєстрації в США? 
*Якщо «Так», обов’язково заповніть Блок 1 додатку 3 до Анкети-опитувальника	Ні □       Так □	
	2	Чи є Ваша установа іноземною фінансовою установою відповідно до Закону FATCA («іноземна фінансова установа» означає будь-яку фінансову установу, крім фінансових установ США)?
*Якщо «Так», обов’язково заповніть Блок 2 додатку 3 до Анкети-опитувальника.	Ні □       Так □	
	3	Чи є контролююча особа та/або власник істотної участі (10% і більше) Вашої установи громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США?
*Якщо «Так», обов’язково заповніть питання 1 Блоку 3 додатку 2 до Анкети-опитувальника.
Якщо «Ні», обов’язково ознайомтеся з питанням 2 Блоку 3 додатку 2 до Анкети-опитувальника.	Ні □       Так □	
18	Інформація щодо ознак податкового резидента іншої юрисдикції (країни) крім України  та США:	
	1	Чи є Ви податковим резидентом іншої юрисдикції (країни) крім України  та США? **НАГОЛОШУЄМО, що вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-E	Ні □       Так □	
	2	Чи є Ваші Підзвітні особи (КБВ, засновники) резидентами іншої юрисдикції (країни) крім України  та США?*
*НАГОЛОШУЄМО, що Вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-E та CRS-CP	Ні □       Так □	
	Інформація про Загальний стандарт звітності CRS та відповідні форми самостійної оцінки, розміщено на офіційному сайті Міністерства фінансів України  за посиланнями: https://mof.gov.ua/uk/crs-578.
Неподання або подання неповної/недостовірної інформації призводить до порушення ст.1181 Податкового кодексу України.	

Підтверджуємо, що наведені у цій Анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлені з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.
Ознайомлений з тим, що АТ «Укрексімбанк» (як фінансовий агент) згідно статті 393 Податкового кодексу України) повідомив про покладений на нього  обов’язок, передбачений п.393.2. статті 393 Податкового кодексу України щодо вжиття заходів належної комплексної перевірки (для цілей  Угоди FATCA - заходи, визначені у Додатку 1 до Угоди FATCA; для цілей Багатосторонньої угоди CRS - заходи, визначені у розділах II - VII Загального стандарту звітності CRS) з метою виявлення підзвітних рахунків, та про  мій обов’язок  повідомляти фінансового агента  протягом 30 календарних днів про зміну свого статусу податкового резидентства для цілей Загального стандарту звітності CRS та/або їх статусу для цілей Угоди FATCA та/або про зміну відповідного статусу його контролюючої особи та надавати оновлені форми самосертифікації для визначення статусу податкового резидентства (платника податків).

Клієнт/Представник Клієнта:   __________________________  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)  «     » _____________ 20___ року                                            
  
Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 

Працівник: ______________________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис)  «      » _____________ 20___ року         

Керівник працівника: ____________________________________________________________ (ПІБ, підпис) 

Додаток 1 до Анкети-опитувальника
 відповідно до постанови №26  від 16 березня 2023

 *У разі відповіді «Так» обов’язково надаються документи/інформація в обсягах передбачених постановою Правління Національного банку України від 16 березня 2023 року №26 та внутрішніми документами Банку, в чинній редакції.

№	Інформація про зв’язки клієнта банку із державою, що здійснює збройну агресію проти України	Варіант відповіді
	
1	Чи є ви юридичною особою, яка створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	
2	Чи є вашим учасником (акціонером) держава-агресор 	Ні □       Так □	
3	Чи є вашим кінцевим бенефіціарним власником громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
4	Чи є вашим учасником (акціонером) громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
5	Чи є ви юридичною особою яка є учасником (акціонером) юридичної особи, створеної та зареєстрованої відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
6	Чи є ви юридичною особою яка є учасником (акціонером) юридичних осіб спільно з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
7	Чи є ви юридичною особою, у структурі управління та/або керівником якої є громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
8	Чи є ви юридичною особою яка має ділові відносини з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
9	Чи є ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
10	Чи є ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, учасником(акціонером) (що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків) якої є держава-агресор, та/або громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
11	Чи є ви юридичною особою яка має дочірні компанії, філії, представництва та/або інші відокремлені підрозділи на території держави-агресора 	Ні □       Так □	
12	Чи є ви юридичною особою яка володіє цінними паперами (крім акцій) юридичних осіб, створених та зареєстрованих відповідно до законодавства держави-агресора (пов’язані особи), та/або самої такої держави 	Ні □       Так □	
13	Чи є ви юридичною особою яка має джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями які походять з держави-агресора 	Ні □       Так □	
14	Чи є ви юридичною особою яка здійснює прямо та/або опосередковано передавання (отримання) активів до (з) України, використовуючи депозитарні установи, банки, інші фінансові установи та небанківських надавачів платіжних послуг, місцем перебування та/або реєстрації яких є держава-агресор 	Ні □       Так □	

Клієнт / Представник Клієнта:    _______  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)        «     » _______________ 20___року

Додаток 2 до Анкети-опитувальника

Податкове резидентство (FATCA)	
Блок 1	
Вкажіть, будь ласка, ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (EIN)), FATCA-статус та найменування англійською мовою Вашої установи та надайте заповнену форму W-9:
ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (EIN)):

Найменування юридичної особи англійською мовою:___________________________________________________
☐ Відзначте, в разі, якщо Ваша установа відноситься до зазначених американських осіб відповідно до закону FATCA (Specified U.S. Person)
☐ Відзначте, в разі якщо Ваша установа НЕ відноситься до зазначених американських осіб відповідно до закону FATCA (NOT a Specified U.S. Person)	
Блок 2	
Вкажіть, будь ласка, FATCA-статус Вашої  установи та номер GIIN (Global Intermediary Identification Number, глобальний посередницький ідентифікаційний номер):
Зазначте Ваш FATCA-статус іноземної фінансової установи: 
☐  Reporting Model 1 FFI (іноземна фінансова установа, що звітує згідно Моделі 1)
☐  Reporting Model 2 FFI (іноземна фінансова установа, що звітує згідно Моделі 2)
☐ Registered Deemed Compliant FFI (зареєстрована іноземна фінансова установа, які вважається такою, що виконує вимоги)
Якщо Ви вказали будь-який з трьох вищезазначених статусів, будь ласка, обов’язково зазначте Ваш номер GIIN:
...
☐ Інший FATCA-статус іноземної фінансової установи: 
вкажіть статус ___________________________ зазначте Ваш номер GIIN (за наявності):
...
та надайте, будь ласка, форму W-8BEN-E.
☐  Nonparticipating Financial Institution (іноземна фінансова установа, яка не бере участь) 	
Блок 3	
1.	Будь ласка, вкажіть FATCA-статус Вашої установи і надайте заповнену форму W-8BEN-E або іншу
☐ Активний нефінансовий іноземний суб’єкт господарювання (Active NFFE)
☐ Пасивний нефінансовий іноземний суб’єкт господарювання з контролюючими особами / власниками істотної участі США (Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s))
В разі, якщо Ваша установа є Пасивним нефінансовим іноземним суб’єктом господарювання з контролюючими особами / власниками істотної участі США (Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)), заповніть, будь ласка, інформацію щодо кожної такої контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи, яка є громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США, за формою нижче, та надайте заповнену форму W-9 щодо кожної контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи.
ПІБ (англійською мовою)	
Адреса (англійською мовою)	
Ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (SSN, ITIN))	

Ім’я:
Прізвище:
По-батькові/ середнє ім’я (за наявності):	
Країна:

Населений пункт:	

Ім’я:
Прізвище:
По-батькові/середнє ім’я (за наявності):	
Країна:

Населений пункт:	

☐ Інший FATCA-статус: вкажіть статус ______________________________________________________________

2.	Якщо Ви підтверджуєте, що жодна контролююча особа / власник істотної участі Вашої установи не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США. В тому числі, Ви підтверджуєте, що жодна контролююча особа /власник істотної участі Вашої установи не має US Permanent Resident Card («Green Card», форма I-551) і не має суттєвої присутності в США (не перебував в США 31 день чи більше протягом поточного року та/або 183 і більше днів за останні три роки). 
В разі, якщо місцем народження контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи є США, і Ви підтверджуєте, що він не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США, будь ласка, надайте разом з цим опитувальником:
•	свідоцтво про втрату громадянства США за формою  DS 4083 Бюро консульських справ Державного департаменту США контролюючої особи /власника істотної участі Вашої установи 
або
•	письмові пояснення відносно відсутності громадянства США (наприклад, причина, з якої громадянство США не було отримано контролюючою особою /власником істотної участі Вашої установи за правом народження).