АТ «Укрексімбанк» з метою встановлення/продовження ділових відносин та дотримання вимог законодавства України та внутрішніх процедур Банку, для проведення належної перевірки клієнта просить Вас заповнити надану Анкету-опитувальник.
Звертаємо Вашу увагу, що всі поля, в залежності від резидентності, є обов’язковими для заповнення та не можуть бути залишені порожніми. У разі відсутності у Вас запитуваних даних, просимо проставити значення «немає», «відсутній» або прочерки.

Анкета-опитувальник представництва юридичної особи – нерезидента
І. Загальна інформація щодо Клієнта – представництва юридичної особи – нерезидента	
1	Повне найменування українською/англійською		
2	Скорочене найменування (за наявності) 		
3	Місцезнаходження
(згідно з реєстраційними документами)		
	Адреса фактичного  місцезнаходження 		
4	Дані про реєстрацію як платника податку на прибуток (за наявності)	Реєстраційний (обліковий) номер	Дата реєстрації	Орган реєстрації  	
					
5	Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності)  	□ Ні        □ Так (зазначте найменування, серії, номери, ким видані, термін дії)	
6	Номери контактних телефонів 		
7	Адреса електронної пошти 		
8	Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками (інформація про яких внесена до переліку осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції /до картки із зразками підписів) та/або майном; 
ідентифікаційні дані представників клієнта.	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)),
РНОКПП (за наявності), для нерезидентів − номер платника податків (за наявності)	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	

ІІ. Інформація для з’ясування мети і характеру ділових відносин з Клієнтом – представництвом юридичної особи – нерезидента	
10	Вид (види) господарської (економічної) діяльності		
11	Зміст/суть діяльності 
Інформацію надавати стисло, у вигляді пояснення(текст) про реальне/фактичне чи заплановане ведення господарської діяльності. 		
12	Чи наявні виробничі/офісні приміщень на територіях, на яких ведуться активні бойові дії або які є тимчасово окупованими російською федерацією територіями України	Ні □           Так □	
13	Чи є Ваша організація неприбутковою організацією?	Ні □           Так □	
14	Послуги, продукти (операції), які представництво юридичної особи планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»	□ Депозити                  □ Розрахунково-касове обслуговування               	
		□ Кредити                    □ Торговельне фінансування та документарні операції  	
		□ Операції з цінними паперами     □ Інше (зазначте)                            	
15	Відомості про всі рахунки, що відкриті в інших банках на дату заповнення Анкети - опитувальника	Найменування банку і код (МФО)	№ рахунку, валюта	

		□ Рахунки в інших банках відсутні 	
16	Інформація щодо фінансового стану Клієнта за останній звітній рік (сума у тис. грн.)	
	Загальна сума депозитів_______________________                              Заборгованість за отриманими кредитами _____________________
Загальна номінальна вартість цінних паперів у власності                    Орієнтовна сума щорічного доходу___________________________
	
17	Джерела надходження коштів / банківських металів на рахунки юридичної особи (у тому числі очікуваних юридичною особою, яка раніше не обслуговувалася в АТ «Укрексімбанк»)	
	□ Від господарської діяльності          □  У вигляді фінансової допомоги             □  Від продажу або відступлення права грошової вимоги      □ Надходження від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових  інструментів та деривативів 
□ У вигляді позики                              □ Від продажу цінних паперів                    □ Інше (зазначте)                              	
18	Обсяг фінансових операцій (надходження коштів), які планує проводити клієнт протягом місяця по усіх рахунках в АТ «Укрексімбанк» ( еквівалент в грн.)	Максимальна сума фінансових операцій (надходження коштів) на місяць (еквівалент в грн.)  	
			
ІІІ. Інформація щодо юридичної особи-нерезидента	
19	Повне та скорочене найменування (за наявності)		
20	Організаційно-правова форма, форма власності		
21	Країна, дата реєстрації		
22	Орган реєстрації, реквізити свідоцтва про реєстрацію/ витягу з банківського, торговельного чи судового реєстру		
23	Місцезнаходження
(згідно з реєстраційними документами)		
	Адреса фактичного місцезнаходження 		
24	Номери контактних телефонів 		
25	Адреса електронної пошти (за наявності)		
26	Інформація про відокремлені підрозділи (філії, представництва, відділення або інші відокремлені підрозділи) 	
	Повне  найменування підрозділу
(англійською та українською)	Реєстраційний номер/
код ЄДРПОУ(за наявності),
дата державної реєстрації	Місцезнаходження
 (згідно з реєстраційними документами)
та адреса фактичного місцезнаходження	

	□ Відокремлені підрозділи відсутні	
27	Відомості (за наявністю) щодо наступних осіб	якщо «Так» – зазначається найменування, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер/адреса реєстрації та фактичне місцезнаходження.	
	Материнську компанію	 Ні □    Так □    	
	Корпорацію, холдингову групу	 Ні □    Так □    	
	Промислово-фінансову групу	 Ні □    Так □    	
	Інше об’єднання, членом якого є юридична особа	 Ні □    Так □    	
	Управляючу компанію	 Ні □    Так □    	
28	Відомості про структуру управління та осіб, які входять до її складу. 
(Наглядова рада /Правління/Дирекція, тощо)	Примітка: зазначте ПІБ (повністю, по батькові(за наявності)), посаду, РНОКПП (за наявності),дата народження,  громадянство, країна резидентства. місце постійного проживання (перебування, реєстрації)	
29	Відомості про керівника / особу, на яку покладені функції з керівництва та управління господарською діяльністю юридичної особи -нерезидента	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності))
РНОКПП (за наявності),
для нерезидентів − номер платника податків (за наявності))	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	
					
30
	Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та/або майном юридичної особи-нерезидента	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності))
РНОКПП (за наявності),
для нерезидентів − номер платника податків (за наявності)
	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	

31	Зміст/суть діяльності 		
32	Вид (види) господарської (економічної) діяльності		
33	Розмір статутного капіталу 	Зареєстрований (тис./валюта)	Фактично сплачений (тис./валюта)	
				
ІV. Відомості про структуру власності юридичної особи-нерезидента	
34	Відомості про структуру власності (пряме володіння) 	
	ПІБ (повністю, по батькові 
(за наявності)), дата народження, РНОКПП /
Найменування,
ЄДРПОУ 
(за наявності),
дата державної реєстрації	Країна громадянства
(для ФО) та
Країна  резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місцезнаходження/місця проживання або місце перебування(повністю)	КВЕД (для резидентів)	Частка в статутному
капіталі (%)	

	ВАЖЛИВО! Обов'язково додається схематичне зображення структури власності, приклад якого наведений у Додатку 1 до цієї Анкети-опитувальника	
	Дані про фізичних осіб, які є кінцевими бенефіціарними власниками юридичної особи-нерезидента (КБВ)	
35	Прізвище Ім'я по батькові
 (за наявності) та РНОКПП 
(за наявності)), для нерезидентів − номер платника податків 
(за наявності)	Дата народження	Місце народження (країна)	Країна громадянства 	Країна 
резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	

36	Додаткова інформація щодо кінцевих бенефіціарних власників юридичної особи-нерезидента	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності).
	Інформація про належність 
до РЕРs**	Дані по структурі власності із зазначенням часток володіння/або впливу незалежно від формального володіння)	
		□ РЕР 
□ Член сім’ї РЕР
□ Особа, пов’язана з РЕР	□ Частка в структурі власності від:
прямого володіння ______%
опосередкованого володіння _____%        
□ Незалежно від формального володіння**	
		□ РЕР 
□ Член сім’ї РЕР
□ Особа, пов’язана з РЕР	□ Частка в структурі власності від:
прямого володіння _____%
опосередкованого володіння ___%        
□ Незалежно від формального володіння**	
	□ Кінцеві бенефіціарні власники відсутні	
	* У разі належності кінцевого (-их) бенефіціарного (-их) власника (-ів) до РЕРs (фізичних осіб, які є політично значущими особами, членами їх сімей або особами, пов'язаними з політично значущими особами), обов'язково заповнюється пункт 37 Анкети-опитувальника.
** Незалежно від формального володіння зазначається у разі, коли кінцевий бенефіціарний власник не має частки у капіталі юридичної особи.	
37	Дані РЕР	
	ПІБ РЕР
 (повністю, по батькові
 (за наявності))
	Резидентність України	Країна громадянства
	Країна резидентства	Посада та категорія РЕР	Дата початку виконання публічних функцій	Дата припинення виконання публічних функцій	
		□ Резидент
□ Нерезидент						
		□ Резидент
□ Нерезидент						
V. Інформація для з’ясування податкового резидентства.	
38	Чи володіє КБВ, прямі/опосередковані власники* юридичної особи нерезидента, часткою в іноземній юридичній особі? ** (не залежно від величини частки володіння) 	Ні □     Так □	
	*Інформацію вказувати у разі, якщо КБВ, прямі/опосередковані власники є резидентами України
**Якщо «Так», обов’язково надаються відповідні додаткові дані, у виконання норми підпункту 392.6.3 пункту 392.6 статті 392 Податкового кодексу України. 
 Дані надаються по кожній окремій особі/ виявленому факту.	
39	Інформація щодо приналежності до податкового резидента США* :	
	1	Чи є Ваша є установа податковим резидентом США та/або заснована в США, має адресу реєстрації в США? 
*Якщо «Так», обов’язково заповніть Блок 1 додатку 3 до Анкети-опитувальника	Ні □       Так □	
	2	Чи є Ваша установа іноземною фінансовою установою відповідно до Закону FATCA («іноземна фінансова установа» означає будь-яку фінансову установу, крім фінансових установ США)?*
*Якщо «Так», обов’язково заповніть Блок 2 додатку 3 до Анкети-опитувальника.	Ні □       Так □	
	3	Чи є контролююча особа та/або власник істотної участі (10% і більше) Вашої установи громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США?*
*Якщо «Так», обов’язково заповніть питання 1 Блоку 3 додатку 3 до Анкети-опитувальника.
Якщо «Ні», обов’язково ознайомтеся з питанням 2 Блоку 3 додатку 3 до Анкети-опитувальника.	Ні □       Так □	

40	Інформація щодо  приналежності до податкового резидента іншої юрисдикції (країни) крім України  та США :*	
	1	Чи є ваша організація  податковим резидентом іншої юрисдикції (країни) крім країни реєстрації, України  та США?
*НАГОЛОШУЄМО, що вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-E	Ні □       Так □	
	2	Чи має КБВ(контролююча особа вашої організації) статус податкового резидента іншої юрисдикції (країни) крім України  та США ?
*НАГОЛОШУЄМО, що Вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-E та CRS-CP	Ні □       Так □	
	Інформація про Загальний стандарт звітності CRS та відповідні форми самостійної оцінки, розміщено на офіційному сайті Міністерства фінансів України  за посиланнями: https://mof.gov.ua/uk/crs-578.
Неподання або подання неповної/недостовірної інформації призводить до порушення ст.1181 Податкового кодексу України.	

Підтверджуємо, що наведені у цій Анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлені з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.
Ознайомлений з тим, що АТ «Укрексімбанк» (як фінансовий агент) згідно статті 393 Податкового кодексу України) повідомив про покладений на нього  обов’язок, передбачений п.393.2. статті 393 Податкового кодексу України щодо вжиття заходів належної комплексної перевірки (для цілей  Угоди FATCA - заходи, визначені у Додатку 1 до Угоди FATCA; для цілей Багатосторонньої угоди CRS - заходи, визначені у розділах II - VII Загального стандарту звітності CRS) з метою виявлення підзвітних рахунків, та про  мій обов’язок  повідомляти фінансового агента  протягом 30 календарних днів про зміну свого статусу податкового резидентства для цілей Загального стандарту звітності CRS та/або їх статусу для цілей Угоди FATCA та/або про зміну відповідного статусу його контролюючої особи та надавати оновлені форми самосертифікації для визначення статусу податкового резидентства (платника податків).

Клієнт/Представник Клієнта:   __________________________ (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності) «     » _______________ 20___ року                                            
  
Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 

Працівник: _____________________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис)  «      » ______________  20___ року 

Керівник працівника: _____________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис)  

Додаток 1 до Анкети-опитувальника 

Схематичне зображення структури власності представництва юридичної особи – нерезидента

****Кінцевого бенефіціарного власника (контролера) визначає виключно Клієнт. Банк на підставі структури власності пересвідчується в коректності і повноті наданої інформації.
ВАЖЛИВО! Володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними особами та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі не є обов'язковою умовою, яка дає змогу визначити належність фізичної особи до кінцевого бенефіціарного власника (контролера).
В даній структурі зазначений реальний кінцевий бенефіціарний власник.
Трастові декларації, договори довірчого управління, декларації довірчої власності, афідевіти тощо з іншими фізичними та юридичними особами не укладалися.
Надаючи дану структуру власності, підтверджую, що ознайомлений із вимогами ст. 11 та 15 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»  (далі – Закон).
Клієнт/Представник Клієнта:   __________________________ (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності) «     » _______________ 20___ року  

Додаток 2 до Анкети-опитувальника
 відповідно до постанови №26  від 16 березня 2023

*У разі відповіді «Так» обов’язково надаються документи/інформація в обсягах передбачених постановою Правління Національного банку України від 16 березня 2023 року №26 та внутрішніми документами Банку, в чинній редакції.
№	Інформація про зв’язки клієнта банку із державою, що здійснює збройну агресію проти України	Варіант відповіді
	
1	Чи є Ви представництвом юридичною особою, яка створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора.	Ні □       Так □	
2	Чи є вашим учасником (акціонером) держава-агресор 	Ні □       Так □	
3	Чи є Вашим кінцевим бенефіціарним власником громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
4	Чи є Вашим учасником (акціонером) громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
5	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка є учасником (акціонером) юридичної особи, створеної та зареєстрованої відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
6	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка є учасником (акціонером) юридичних осіб спільно з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
7	Чи є Ви представництвом юридичною особою, у структурі управління та/або керівником якої є громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
8	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка має ділові відносини з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
9	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
10	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, учасником(акціонером) (що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків) якої є держава-агресор, та/або громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
11	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка має дочірні компанії, філії, представництва та/або інші відокремлені підрозділи на території держави-агресора 	Ні □       Так □	
12	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка володіє цінними паперами (крім акцій) юридичних осіб, створених та зареєстрованих відповідно до законодавства держави-агресора (пов’язані особи), та/або самої такої держави 	Ні □       Так □	
13	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка має джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями які походять з держави-агресора 	Ні □       Так □	
14	Чи є Ви представництвом юридичною особою яка здійснює прямо та/або опосередковано передавання (отримання) активів до (з) України, використовуючи депозитарні установи, банки, інші фінансові установи та небанківських надавачів платіжних послуг, місцем перебування та/або реєстрації яких є держава-агресор 	Ні □       Так □	

Клієнт / Представник Клієнта:    _______  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)        «     » _______________ 20___року

Додаток 3 до Анкети-опитувальника
Податкове резидентство (FATCA)	
Блок 1	
Вкажіть, будь ласка, ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (EIN)), FATCA-статус та найменування англійською мовою Вашої установи та надайте заповнену форму W-9:
ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (EIN)):

Найменування юридичної особи англійською мовою:___________________________________________________
☐ Відзначте, в разі, якщо Ваша установа відноситься до зазначених американських осіб відповідно до закону FATCA (Specified U.S. Person)
☐ Відзначте, в разі якщо Ваша установа НЕ відноситься до зазначених американських осіб відповідно до закону FATCA (NOT a Specified U.S. Person)	
Блок 2	
Вкажіть, будь ласка, FATCA-статус Вашої  установи та номер GIIN (Global Intermediary Identification Number, глобальний посередницький ідентифікаційний номер):
Зазначте Ваш FATCA-статус іноземної фінансової установи: 
☐  Reporting Model 1 FFI (іноземна фінансова установа, що звітує згідно Моделі 1)
☐  Reporting Model 2 FFI (іноземна фінансова установа, що звітує згідно Моделі 2)
☐ Registered Deemed Compliant FFI (зареєстрована іноземна фінансова установа, які вважається такою, що виконує вимоги)
Якщо Ви вказали будь-який з трьох вищезазначених статусів, будь ласка, обов’язково зазначте Ваш номер GIIN:
...
☐ Інший FATCA-статус іноземної фінансової установи: 
вкажіть статус ___________________________ зазначте Ваш номер GIIN (за наявності):
...
та надайте, будь ласка, форму W-8BEN-E.
☐  Nonparticipating Financial Institution (іноземна фінансова установа, яка не бере участь) 	
Блок 3	
1.	Будь ласка, вкажіть FATCA-статус Вашої установи і надайте заповнену форму W-8BEN-E або іншу
☐ 	Активний нефінансовий іноземний суб’єкт господарювання (Active NFFE)
☐ Пасивний нефінансовий іноземний суб’єкт господарювання з контролюючими особами / власниками істотної участі США (Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s))
В разі, якщо Ваша установа є Пасивним нефінансовим іноземним суб’єктом господарювання з контролюючими особами / власниками істотної участі США (Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)), заповніть, будь ласка, інформацію щодо кожної такої контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи, яка є громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США, за формою нижче, та надайте заповнену форму W-9 щодо кожної контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи.
ПІБ (англійською мовою)	
Адреса (англійською мовою)	
Ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (SSN, ITIN))	

Ім’я:
Прізвище:
По-батькові/ середнє ім’я (за наявності):	
Країна:

Населений пункт:	

Ім’я:
Прізвище:
По-батькові/середнє ім’я (за наявності):	
Країна:

Населений пункт:	

☐ Інший FATCA-статус: вкажіть статус ______________________________________________________________

2.	Якщо Ви підтверджуєте, що жодна контролююча особа / власник істотної участі Вашої установи не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США. В тому числі, Ви підтверджуєте, що жодна контролююча особа /власник істотної участі Вашої установи не має US Permanent Resident Card («Green Card», форма I-551) і не має суттєвої присутності в США (не перебував в США 31 день чи більше протягом поточного року та/або 183 і більше днів за останні три роки). 
В разі, якщо місцем народження контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи є США, і Ви підтверджуєте, що він не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США, будь ласка, надайте разом з цим опитувальником:
•	свідоцтво про втрату громадянства США за формою  DS 4083 Бюро консульських справ Державного департаменту США контролюючої особи /власника істотної участі Вашої установи 
або
•	письмові пояснення відносно відсутності громадянства США (наприклад, причина, з якої громадянство США не було отримано контролюючою особою /власником істотної участі Вашої установи за правом народження).