АТ «Укрексімбанк» з метою встановлення/продовження ділових відносин та дотримання вимог законодавства України та внутрішніх процедур Банку, для проведення належної перевірки клієнта просить Вас заповнити надану Анкету-опитувальник.
Звертаємо Вашу увагу, що всі поля, в залежності від резидентності, є обов’язковими для заповнення та не можуть бути залишені порожніми. У разі відсутності у Вас запитуваних даних, просимо проставити значення «немає», «відсутній» або прочерки.
 Інформація, що надається в Анкеті–опитувальнику, повинна відповідати чинним документам та відомостям у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань (для резидентів). 
Анкета-опитувальник юридичної особи – резидента
І. Загальна інформація	
1	Повне найменування (українською / англійською)		
2	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ		
3	Адреса місця реєстрації, зазначена в ЄДР/ місцезнаходження згідно з реєстраційними документами		
	Код адреси місця реєстрації, зазначеного в ЄДР (в реєстраційних документах), згідно кодифікатору адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (зазначається четвертий рівень у відповідності наказу Міністерства розвитку громад та територій України   від 26.11.2020 № 290)	UA____________________________________	
	Адреса фактичного  місцезнаходження 		
	Код адреси фактичного місцезнаходження згідно кодифікатору адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (зазначається четвертий рівень у відповідності наказу Міністерства розвитку громад та територій України   від 26.11.2020 № 290)	UA____________________________________	
4	Номери контактних телефонів і факсів		
5	Адреса електронної пошти		
6	Кількість штатних працівників		
7	Інформація про відокремлені підрозділи 
(дочірні компанії, філії, представництва, відділення та/або інші відокремлені підрозділи)	
	Повне найменування підрозділу	код ЄДРПОУ/ реєстраційний номер (за наявності),
дата державної реєстрації	Місцезнаходження
 (згідно з реєстраційними документами)
та адреса фактичного  місцезнаходження.	

				
	□ Відокремлені підрозділи відсутні	
	Відомості про :     	якщо «Так» – зазначається найменування, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер/адреса  реєстрації та фактичне місцезнаходження..	
	Материнську компанію	 Ні □    Так □    	
	Корпорацію, холдингову групу	 Ні □    Так □    	
	Промислово-фінансову групу	 Ні □    Так □    	
	Інше об’єднання, членом якого є юридична особа	 Ні □    Так □    	
	Управляючу компанію	 Ні □    Так □    	

8	Відомості про структуру управління (на підставі статутних документів, протоколу, рішення і т.д)	
	Відомості про структуру  управління та осіб, які входять до її складу. 
(Наглядова рада / Правління/ Дирекція, тощо)	Примітка: зазначте ПІБ (повністю, по батькові(за наявності)), посаду, РНОКПП (за наявності),дата народження,  громадянство, країна резидентства. місце постійного проживання (перебування, реєстрації)	
	Відомості про керівника / особу, на яку покладені функції з керівництва та управління господарською діяльністю	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності) РНОКПП/(для нерезидентів  номер платника податків (за наявності))	Країна громадянства	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	
					
9
	Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками (інформація про яких внесена до переліку осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати розрахункові документи / до картки із зразками підписів) та/або майном 	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності))
РНОКПП,(для нерезидентів − номер платника податків (за наявності))	Країна громадянства	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	

10	Ідентифікаційні дані представників клієнта	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності))
РНОКПП,(для нерезидентів − номер платника податків (за наявності))	Країна громадянства	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	

	□ Представники клієнта відсутні	
II. Інформація для з’ясування мети і характеру ділових відносин	
11	Зміст/суть діяльності (не КВЕД)	Інформацію надавати стисло, у вигляді  пояснення(текст) про реальне/фактичне чи заплановане ведення господарської діяльності/	
12	Чи наявні виробничі/офісні приміщення на територіях, на яких ведуться активні бойові дії або які є тимчасово окупованими російською федерацією територіями України	□ Так	□ Ні	
13	Розмір статутного капіталу	Зареєстрований (тис. грн.)	Фактично сплачений (тис. грн.)	
				
14	Чи є юридична особа неприбутковою організацією?	Ні □           Так □	
15	Відомості про всі рахунки, що відкриті в інших банках на дату заповнення Анкети - опитувальника	Найменування банку і код (МФО)	№ рахунку, валюта	

		□ Рахунки в інших банках відсутні 	
16	Послуги, продукти (операції), які юридична особа планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»	□ Розрахунково-касове обслуговування        □ Кредити        □ Депозити   
□ Торговельне фінансування та документарні операції        
□ Операції з цінними паперами                      □ Інше (зазначте)                                                                               	
17	Додаткова інформація щодо фінансового стану клієнта, станом на 31.12.20___ (сума у тис. грн.)	
	Загальна номінальна вартість цінних паперів у власності _____________                   
Чистий дохід від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) ___________            
Заборгованість за кредитами в інших банках ____________                                        
Заборгованість за кредитами, отриманими від нерезидентів ____________               Собівартість реалізованої продукції (товарів, робіт, послуг) ____________              Валовий прибуток/збиток (фінансовий результат до оподаткування)                        	Розмір необоротних активів  ____________              
Загальна сума депозитів ____________              
Розмір оборотних активів __________
Витрати на збут ____________ 
Розмір поточних зобов’язань _______________
Розмір власного капіталу  	
	Для новостворених суб’єктів господарювання дані не заповнюються, але надається додаткова інформація (лист- пояснення, щодо суті та змісту діяльності з описом організаційного процесу господарської діяльності)	
18	Обсяг фінансових операцій (надходження коштів), які планує проводити клієнт протягом місяця по усіх рахунках в АТ «Укрексімбанк» (еквівалент в грн.,)	Максимальна сума фінансових операцій (надходження коштів) на місяць (еквівалент в грн.,)  	
			
19	Джерела надходження коштів / банківських металів та інших цінностей  на рахунки юридичної особи (у тому числі очікуваних юридичною особою, яка раніше не обслуговувалася в АТ «Укрексімбанк»)	
	□ Від господарської діяльності   
□ У вигляді фінансової допомоги
□  Надходження від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових  інструментів та деривативів  	□ У вигляді позики   
□ Продаж/ відступлення права грошової вимоги    
□ Продаж цінних паперів         
□ Інше (зазначте) __________________________________________
               	
III. Відомості про структуру власності	
20	Відомості про структуру власності (пряме володіння)	
	ПІБ (повністю, по батькові
 (за наявності)) РНОКПП , дата народження
Найменування, 
ЄДРПОУ (за наявності),
дата державної реєстрації	Країна громадянства 	Країна  резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного  місцезнаходження/ 
місця проживання /перебування(повністю)	КВЕД
 (для юридичних осіб резидентів)	Частка в статутному
капіталі (%)	

	ВАЖЛИВО! Обов'язково додається схематичне зображення структури власності, приклад якого наведений у Додатку 1 до цієї Анкети-опитувальника.
У разі якщо засновником(ами)/учасником(ами) (пряме володіння) є фізична(і) особа(и) та/або Держава (органи державної виконавчої влади (міністерства, відомства, органи державного управління на місцях, тощо), в такому випадку схематичне зображення структури власності (Додаток 1 до Анкети-опитувальника) не надається.	
21	Дані про фізичних осіб, які є кінцевими бенефіціарними власниками (КБВ)	
	Прізвище Ім'я по батькові (за наявності) та РНОКПП (за наявності),
 для нерезидентів − номер платника податків (за наявності)	Дата народження	
Місце народження (країна)
	Країна громадянства 	Країна резидентства	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	

22	Додаткова інформація щодо КБВ	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)	Інформація про належність до РЕРs*	Дані по структурі власності із зазначенням часток володіння/або впливу незалежно від формального володіння	
		□ РЕР   
□ Член сім’ї РЕР
□ Особа, пов’язана з РЕР	□ Частка в структурі власності від:
прямого володіння ______%
опосередкованого володіння _____% 
□ Незалежно від формального володіння**	
		□ РЕР   
□ Член сім’ї РЕР
□ Особа, пов’язана з РЕР	□ Частка в структурі власності від:
прямого володіння ______%
опосередкованого володіння _____%
□ Незалежно від формального володіння**	
	□ Кінцеві бенефіціарні власники відсутні	
	* У разі зазначення належності кінцевого (-их) бенефіціарного (-их) власника (-ів) до РЕРs (фізичних осіб, які є політично значущими особами, членами їх сімей або особами, пов'язаними з політично значущими особами), обов'язково заповнюється пункт 23 Анкети-опитувальника.
** Незалежно від формального володіння зазначається у разі, коли кінцевий бенефіціарний власник не має частки у капіталі юридичної особи.	
23	Дані РЕР	
	ПІБ РЕР 
(повністю, по батькові (за наявності))
РНОКПП (за наявності), для нерезидентів − номер платника податків (за наявності)	Країна громадянства 	Країна резидентства	Посада та категорія РЕР 	Дата початку виконання публічних функцій 	Дата припинення виконання публічних функцій 	

ІV. Інформація для з’ясування податкового резидентства. 	
24	Чи володіє юридична особа (його КБВ, прямі/опосередковані власники - резиденти України) часткою в іноземній юридичній особі?* ( не залежно від величини частки володіння)	Ні □       Так □	
	*Якщо «Так», обов’язково надаються відповідні додаткові дані,  у виконання норми підпункту 392.6.3 пункту 392.6 статті 392 Податкового кодексу України.    Дані надаються по кожній окремій особі/ виявленому факту.	
25	Інформація щодо приналежності до податкового резидента США* :	
	1	Чи є Ваша є установа податковим резидентом США та/або заснована в США, має адресу реєстрації в США? 
*Якщо «Так», обов’язково заповніть Блок 1 додатку 3 до Анкети-опитувальника	Ні □       Так □	
	2	Чи є Ваша установа іноземною фінансовою установою відповідно до Закону FATCA («іноземна фінансова установа» означає будь-яку фінансову установу, крім фінансових установ США)?
*Якщо «Так», обов’язково заповніть Блок 2 додатку 3 до Анкети-опитувальника.	Ні □       Так □	
	3	Чи є контролююча особа та/або власник істотної участі (10% і більше) Вашої установи громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США?
*Якщо «Так», обов’язково заповніть питання 1 Блоку 3 додатку 3 до Анкети-опитувальника.
Якщо «Ні», обов’язково ознайомтеся з питанням 2 Блоку 3 додатку 3 до Анкети-опитувальника.	Ні □       Так □	
26	Інформація щодо ознак податкового резидента іншої юрисдикції (країни) крім України  та США:	
	1	Чи є Ви податковим резидентом іншої юрисдикції (країни) крім України  та США?* *НАГОЛОШУЄМО, що вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-E	Ні □       Так □	
	2	Чи є Ваші Підзвітні особи (КБВ, засновники) резидентами іншої юрисдикції (країни) крім України  та США?*
*НАГОЛОШУЄМО, що Вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-E та CRS-CP	Ні □       Так □	
	Інформація про Загальний стандарт звітності CRS та відповідні форми самостійної оцінки, розміщено на офіційному сайті Міністерства фінансів України  за посиланнями: https://mof.gov.ua/uk/crs-578.
Неподання або подання неповної/недостовірної інформації призводить до порушення ст.1181 Податкового кодексу України.	

Підтверджуємо, що наведені у цій Анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлені з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.
Ознайомлений з тим, що АТ «Укрексімбанк» (як фінансовий агент) згідно статті 393 Податкового кодексу України) повідомив про покладений на нього  обов’язок, передбачений п.393.2. статті 393 Податкового кодексу України щодо вжиття заходів належної комплексної перевірки (для цілей  Угоди FATCA - заходи, визначені у Додатку 1 до Угоди FATCA; для цілей Багатосторонньої угоди CRS - заходи, визначені у розділах II - VII Загального стандарту звітності CRS) з метою виявлення підзвітних рахунків, та про  мій обов’язок  повідомляти фінансового агента  протягом 30 календарних днів про зміну свого статусу податкового резидентства для цілей Загального стандарту звітності CRS та/або їх статусу для цілей Угоди FATCA та/або про зміну відповідного статусу його контролюючої особи та надавати оновлені форми самосертифікації для визначення статусу податкового резидентства (платника податків).

Клієнт / Представник Клієнта:   _________________________  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)  «     » _______________ 20___ року                                               

Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 

Працівник: ____________________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис)    «      » ______________  20___  року

Керівник працівника: ___________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис) 

Додаток 1 до Анкети-опитувальника 
Схематичне зображення структури власності юридичної особи – резидента

****Кінцевого бенефіціарного власника (контролера) визначає виключно Клієнт. Банк на підставі структури власності пересвідчується в коректності і повноті наданої інформації.
ВАЖЛИВО! Володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними особами та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі не є обов'язковою умовою, яка дає змогу визначити належність фізичної особи до кінцевого бенефіціарного власника (контролера).
В даній структурі зазначений реальний кінцевий бенефіціарний власник.
Трастові декларації, договори довірчого управління, декларації довірчої власності, афідевіти тощо з іншими особами не укладалися.
Надаючи дану структуру власності, підтверджую, що ознайомлений із вимогами статтей 11 та 15 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення».
Клієнт / Представник Клієнта:   _________________________________________________  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)                 «     » _______________ 20___

Додаток 2 до Анкети-опитувальника
відповідно до постанови №26  від 16 березня 2023

*У разі відповіді «Так» надаються документи/інформація в обсягах передбачених постановою Правління Національного банку України від 16 березня 2023 року №26, та внутрішніми документами Банку, в чинній редакції.  
№	Інформація про зв’язки клієнта банку із державою, що здійснює збройну агресію проти України	Варіант відповіді	
1	Чи є Ви юридичною особою, яка створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора.	Ні □       Так □	
2	Чи є Вашим учасником (акціонером) держава-агресор 	Ні □       Так □	
3	Чи є Вашим кінцевим бенефіціарним власником громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
4	Чи є Вашим учасником (акціонером) громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
5	Чи є Ви юридичною особою яка є учасником (акціонером) юридичної особи, створеної та зареєстрованої відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
6	Чи є Ви юридичною особою яка є учасником (акціонером) юридичних осіб спільно з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
7	Чи є Ви юридичною особою, у структурі управління та/або керівником якої є громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
8	Чи є Ви юридичною особою яка має ділові відносини з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
9	Чи є Ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
10	Чи є Ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, учасником(акціонером) (що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків) якої є держава-агресор, та/або громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
11	Чи є Ви юридичною особою яка має дочірні компанії, філії, представництва та/або інші відокремлені підрозділи на території держави-агресора 	Ні □       Так □	
12	Чи є Ви юридичною особою яка володіє цінними паперами (крім акцій) юридичних осіб, створених та зареєстрованих відповідно до законодавства держави-агресора (пов’язані особи), та/або самої такої держави 	Ні □       Так □	
13	Чи є Ви юридичною особою яка має джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями які походять з держави-агресора 	Ні □       Так □	
14	Чи є Ви юридичною особою яка здійснює прямо та/або опосередковано передавання (отримання) активів до (з) України, використовуючи депозитарні установи, банки, інші фінансові установи та небанківських надавачів платіжних послуг, місцем перебування та/або реєстрації яких є держава-агресор 	Ні □       Так □	

Клієнт / Представник Клієнта:    _____________  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)        «     » _______________ 20____року
Додаток 3 до Анкети-опитувальника
Податкове резидентство (FATCA)	
Блок 1	
Вкажіть, будь ласка, ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (EIN)), FATCA-статус та найменування англійською мовою Вашої установи та надайте заповнену форму W-9:
ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (EIN)):

Найменування юридичної особи англійською мовою:___________________________________________________
☐ Відзначте, в разі, якщо Ваша установа відноситься до зазначених американських осіб відповідно до закону FATCA (Specified U.S. Person)
☐ Відзначте, в разі якщо Ваша установа НЕ відноситься до зазначених американських осіб відповідно до закону FATCA (NOT a Specified U.S. Person)	
Блок 2	
Вкажіть, будь ласка, FATCA-статус Вашої  установи та номер GIIN (Global Intermediary Identification Number, глобальний посередницький ідентифікаційний номер):
Зазначте Ваш FATCA-статус іноземної фінансової установи: 
☐  Reporting Model 1 FFI (іноземна фінансова установа, що звітує згідно Моделі 1)
☐  Reporting Model 2 FFI (іноземна фінансова установа, що звітує згідно Моделі 2)
☐ Registered Deemed Compliant FFI (зареєстрована іноземна фінансова установа, які вважається такою, що виконує вимоги)
Якщо Ви вказали будь-який з трьох вищезазначених статусів, будь ласка, обов’язково зазначте Ваш номер GIIN:
...
☐ Інший FATCA-статус іноземної фінансової установи: 
вкажіть статус ___________________________ зазначте Ваш номер GIIN (за наявності):
...
та надайте, будь ласка, форму W-8BEN-E.
☐  Nonparticipating Financial Institution (іноземна фінансова установа, яка не бере участь) 	
Блок 3	
1.	Будь ласка, вкажіть FATCA-статус Вашої установи і надайте заповнену форму W-8BEN-E або іншу
☐ 	Активний нефінансовий іноземний суб’єкт господарювання (Active NFFE)
☐ Пасивний нефінансовий іноземний суб’єкт господарювання з контролюючими особами / власниками істотної участі США (Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s))
В разі, якщо Ваша установа є Пасивним нефінансовим іноземним суб’єктом господарювання з контролюючими особами / власниками істотної участі США (Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)), заповніть, будь ласка, інформацію щодо кожної такої контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи, яка є громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США, за формою нижче, та надайте заповнену форму W-9 щодо кожної контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи.
ПІБ (англійською мовою)	
Адреса (англійською мовою)	
Ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (SSN, ITIN))	

Ім’я:
Прізвище:
По-батькові/ середнє ім’я (за наявності):	
Країна:

Населений пункт:	

Ім’я:
Прізвище:
По-батькові/середнє ім’я (за наявності):	
Країна:

Населений пункт:	

☐ Інший FATCA-статус: вкажіть статус ______________________________________________________________

2.	Якщо Ви підтверджуєте, що жодна контролююча особа / власник істотної участі Вашої установи не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США. В тому числі, Ви підтверджуєте, що жодна контролююча особа /власник істотної участі Вашої установи не має US Permanent Resident Card («Green Card», форма I-551) і не має суттєвої присутності в США (не перебував в США 31 день чи більше протягом поточного року та/або 183 і більше днів за останні три роки). 
В разі, якщо місцем народження контролюючої особи / власника істотної участі Вашої установи є США, і Ви підтверджуєте, що він не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США, будь ласка, надайте разом з цим опитувальником:
•	свідоцтво про втрату громадянства США за формою  DS 4083 Бюро консульських справ Державного департаменту США контролюючої особи /власника істотної участі Вашої установи 
або
•	письмові пояснення відносно відсутності громадянства США (наприклад, причина, з якої громадянство США не було отримано контролюючою особою /власником істотної участі Вашої установи за правом народження).