Додаток 15

АНКЕТА – ОПИТУВАЛЬНИК КЛІЄНТА – ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ,  ВИЗНАЧЕНОЇ У ПУНКТІ 58 ПОЛОЖЕННЯ №417*/ 
QUESTIONNAIRE OF THE CLIENT – LEGAL  ENTITY SPECIFIED IN ITEM 58 REGULATION №417*

АТ «Укрексімбанк»	
	
УВАГА !

Attention !	Будь-ласка, не залишайте порожніми поля в цьому опитувальнику.
У разі, якщо на запитання відповіді не існує – напишіть слово «НЕМАЄ»
Роз’яснення до питань, позначених *, знаходяться у примітках в кінці цього опитувальникаPlease, do not leave fields empty.
If the information for the certain field does not exist such field must be filled in with “N/A”
For questions marked with *, please, refer to the Notes at the end of this document

I.	РЕЄСТРАЦІЙНІ ДАНІ КЛІЄНТА/ REGISTRATION DATA OF THE CLIENT	

Повне найменування українською/ Full name in Ukrainian		
Повне найменування англійською/ Full name in English		

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ/
Реєстраційний номер/ 
Identification code according to "ЄДРПОУ" (Unified State Register of Enterprises and Organizations of Ukraine)/ Registration number	 	

II.	 МЕТА І ХАРАКТЕР МАЙБУТНІХ ДІЛОВИХ ВІДНОСИН З БАНКОМ/ GOAL AND CHARACTER OF FUTURE BUSINESS RELATIONS WITH THE BANK
Послуги, операції, які планується отримувати/проводити
Services, transactions, planned to be received / conducted       	

III.	МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ КЛІЄНТА / LEGAL ADDRESS OF THE CLIENT
Поштовий індекс/ Post code		
Країна/ Country		
Регіон (область)/ Region		
Район/ District		
Місто (село, селище)/ City (village, settlement)		
Адреса (вулиця / провулок, номер будівлі (корпусу), кв.)/ Address (street / side street, number of building (housing), apartment)		
Номер контактного телефону/
Contact telephone number		
Номер факсу/ Fax number		
Адреса електронної пошти/ E-mail address

IV.	ФАКТИЧНА АДРЕСА КЛІЄНТА / ACTUAL ADDRESS OF THE CLIENT
Поштовий індекс/ Post code		
Країна/ Country		
Регіон (область)/ Region		
Район/ District		
Місто (село, селище)/ City (village, settlement)		
Адреса (вулиця / провулок, номер будівлі (корпусу), кв.)/ Address (street / side street, number of building (housing), apartment)		
Номер контактного телефону/
Contact telephone number		
Номер факсу/ Fax number		
Адреса електронної пошти/ E-mail address

V.	ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОРГАНИ УПРАВЛІННЯ КЛІЄНТА ТА ЇХ СКЛАД 
Органи управління та контролю /
Management and control Bodies		
Найменування/Назва виконавчого органу/ Name of executive authority 		

ДАНІ ПРО ПОСАДОВИХ ОСІБ / DATA CONCERNING OFFICIALS
Посада/ Position	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності для нерезидента) українською / Full name (if available for nonresidents) in Ukraine	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності для нерезидента) англійською / Full name (if available for nonresidents) in English2	Реєстраційний номер облікової картки платника податків України*/ The registration number of Ukraine taxpayer's card	

Громадянство/ Citizenship	Дата призначення
(дд.мм.рррр)/
Date of appointment
(dd.mm.yyyy)	Назва, дата та номер документа, яким призначена особа/ 
Name and number of the document, according to which the person was appointed	

Кількість працівників (чол.)/ Quantity of employees (persons)		

VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ВІДОКРЕМЛЕНІ ПІДРОЗДІЛИ КЛІЄНТА (ФІЛІЇ, ПРЕДСТАВНИЦТВА ТОЩО)/
INFORMATION CONCERNING SEPARATE DIVISIONS OF THE CLIENT (BRANCH OFFICES, REPRESENTATIONS, ETC.) 
Повне найменування підрозділу українською/ Full name of the division in Ukraine	Повне найменування підрозділу англійською/ Full name of the division in English2	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/ Code "ЄДРПОУ"	Адреса/ Address	

VII. ІДЕНТИФІКАЦІЙНІ ДАНІ ФІЗИЧНИХ ОСІБ, ЯКІ Є ПРЕДСТАВНИКАМИ КЛІЄНТА / IDENTIFICATION DATA OF INDIVIDUALS, WHO ARE THE REPRESENT OF CLIENT 
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності для нерезидента) українською; англійською /
Full name (if available for nonresidents) in Ukraine; in English2	Дата народження (дд.мм.рррр) та місце народження/ Date of birth (dd.mm.yyyy) and place of birth	Номер (та за наявності – серію) паспорта (або іншого документа, який посвідчує особу та відповідно чинного до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів), дата видачі (дд.мм.рррр) та орган, який його видав/ Number (and if available – series) of passport (or other document, which certifies the person and in accordance with the legislation Ukraine can be used in Ukraine for the conclusion of contracts), date of issuance (dd.mm.yyyy) and body, which issued it	Громадянство/ Citizenship	Місце проживання/ перебування резидента або місце проживання чи тимчасового перебування для нерезидента в Україні/ Place of residence / stay of the resident or place of residence or temporary stay for nonresident in Ukraine	Реєстраційний номер облікової картки платника податків України*/ The registration number of Ukraine taxpayer's card 	

VIII. ІДЕНТИФІКАЦІЙНІ ДАНІ ФІЗИЧНИХ ОСІБ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО РОЗПОРЯДЖАТИСЯ РАХУНКАМИ ТА/АБО МАЙНОМ ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ – КЛІЄНТА БАНКУ / IDENTIFICATION DATA CONCERNING THE PERSONS, WHO HAVE A RIGHT TO DISPOSE THE ACCOUNTS AND/OR PROPERTY OF THE LEGAL ENTITY:
Посада/ Position	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності для нерезидента) українською; англійською /
Full name (if available for nonresidents) in Ukraine; in English2	Дата народження (дд.мм.рррр)  та місце народження / Date of birth (dd.mm.yyyy) and place of birth	Номер (та за наявності – серію) паспорта (або іншого документа, який посвідчує особу та відповідно до чинного законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів), дата видачі (дд.мм.рррр) та орган, який його видав/ Number (and if available – series) of passport (or other document, which certifies the person and in accordance with the legislation Ukraine can be used in Ukraine for the conclusion of contracts), date of issuance (dd.mm.yyyy) and body, which issued it	Громадянство/ Citizen
ship	Місце проживання/ перебування резидента або місце проживання чи тимчасового перебування для нерезидента в Україні/ Place of residence / stay of the resident or place of residence or temporary stay for nonresident in Ukraine	Реєстраційний номер облікової картки платника податків України*/ The registration number of Ukraine taxpayer's card	

IX. ІНФОРМАЦІЯ ПРО НАЛЕЖНІСТЬ ОСІБ ДО ПУБЛІЧНИХ ДІЯЧІВ, БЛИЗЬКИХ АБО ПОВ’ЯЗАНИХ З НИМИ ОСІБ* (КЕРІВНИКА АБО ОСОБИ, НА ЯКУ ПОКЛАДЕНО ФУНКЦІЇ З КЕРІВНИЦТВА ТА УПРАВЛІННЯ, ОСІБ, ЩО ВХОДЯТЬ ДО ОРГАНІВ УПРАВЛІННЯ / ОСІБ, УПОВНОВАЖЕНИХ ПРЕДСТАВЛЯТИ ІНТЕРЕСИ КЛІЄНТА/ ОСІБ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО РОЗПОРЯДЖАТИСЯ РАХУНКАМИ ТА/АБО МАЙНОМ КЛІЄНТА/
INFORMATION ON BELONGING OF INDIVIDUALS TO PUBLIC FIGURES, CONNECTED OR ASSOCIATED PERSONS* (MANAGER OR TO THE PERSON CHARGED WITH LEADERSHIP AND MANAGEMEN, PERSONS BELONGING TO THE MANAGEMENT / PERSONS AUTHORIZED TO REPRESENT CLIENT / PERSONS ENTITLED TO MANAGE ACCOUNTS AND/OR PROPERTY CLIENT)
Так/Yes	Ні/No	
якщо особи не відносяться до таких осіб, вказати «ні»
якщо «так», вказати:
1) категорію публічного діяча, ступінь зв’язку вищезазначених осіб до публічного діяча та дані про публічного діяча, близької або пов’язаної з ним особи / if people do not apply to such persons, indicate «no»
If «yes», indicate relation the above-mentioned persons to public persons and data of public persons or connected person
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності для нерезидента) українською /
Full name (if available for nonresidents) in Ukraine	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності для нерезидента) англійською /
Full name (if available for nonresidents) in English2	Посада та категорія публічного діяча/ Position public persons and category	Дата призначення/ звільнення на/з посаду(и) публічного діяча/
date of appointment/ dismissal	Дата народження (дд.мм.рррр) та місце народження/ Date of birth (dd.mm.yyyy) and place of birth	Номер (та за наявності – серію) паспорта (або іншого документа, який посвідчує особу та відповідно до чинного законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів), дата видачі (дд.мм.рррр) та орган, який його видав/ 
Number (and if available – series) of passport (or other document, which certifies the person and in accordance with the legislation Ukraine can be used in Ukraine for the conclusion of contracts), date of issuance (dd.mm.yyyy) and body, which issued it	Громадянство/ Citizenship	Місце проживання/перебування резидента або місце проживання чи тимчасового перебування для нерезидента в Україні/ Place of residence /
 stay of the resident or place of residence or temporary stay for nonresident in Ukraine	Реєстраційний номер облікової картки платника податків України*/ The registration number of Ukraine taxpayer's card	

2)чи є такі особи кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) та/або керівниками юридичних осіб/
are the individual final ultimate shareholders (controllers) and / or managers of legal entities
Так/Yes	Ні/No	

якщо особи не відносяться до таких осіб, вказати «ні»
якщо «так», вказати: ПІБ, ступінь зв’язку, найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ таких юридичних осіб, , а також дату призначення/звільнення на/з посаду(и) та/або дату, з якої стали кінцевим бенефіціарним власником (контролером) юридичної особи/
if people do not belong to such persons, indicate "no"
If "yes", indicate: full name, degree of communication enterprise code and name such legal entities and the date of appointment/ dismissal and / or the date on which the final were beneficial owner (Controller) legal entity:

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності для нерезидента)/
Full name (if available for nonresidents)	Категорія та/або Посада, яку займає публічний діяч (близька або пов’язана з ним особа) у юридичній особі/
Category and / or position occupied by a public person or connected person in a legal entity	Повне(-а) найменування/назва українською/ 
Full name in Ukraine	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/ Реєстраційний номер/
Code/ registration number	З якої дати/
From what date	

X. РАХУНКИ КЛІЄНТА, ВІДКРИТІ В ІНШИХ БАНКАХ / ACCOUNTS OF THE CLIENT, OPENED IN OTHER BANKS
Найменування банку/ 
Name of the bank	Код банку (МФО банку), або BIC код іноземного банку/ MFO of the bank, or BIC-code of the foreign bank	Номер рахунку/ 
Account number	Валюта/ Currency	Примітки/ Notes	
					
Зазначаються поточні (у т.ч. з видачею платіжної картки), вкладні (депозитні), кореспондентські рахунки та рахунки умовного зберігання (ескроу), рахунки в банківських металах, рахунки у цінних паперах /
The current ones are indicated (including with the issuance of payment / card), deposit (deposit), correspondent lending, securities and accounts and conditional storage accounts (escrow), bank metal accounts, securities accounts.

XI. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЖЕРЕЛ НАДХОДЖЕННЯ КОШТІВ ТА ІНШИХ ЦІННОСТЕЙ НА РАХУНКИ КЛІЄНТА ЩОКВАРТАЛЬНО (ЯКІ ОЧІКУЄ КЛІЄНТ ПРИ ВІДКРИТТІ РАХУНКУ ТА/АБО ПРИ ПРОВЕДЕННІ  УТОЧНЕННЯ ІНФОРМАЦІЇ ПО ІДЕНТИФІКАЦІЇ)/
DESCRIPTION OF THE SOURCES OF INCOMING OF THE FUNDS AND OTHER VALUABLES TO THE ACCOUNTS OF THE CLIENT QUARTERLY (WHICH ARE EXPECTED BY THE CLIENT AT OPENING OF THE ACCOUNT AND/OR CARRYING OUT OF SPECIFICATION OF INFORMATION CONCERNING IDENTIFICATION)
Джерела надходження коштів/
Sources of incoming of the funds	Кількість операцій/ Quantity of transactions	Загальна сума (грн.)/ Total amount (UAH)	
Зарахування готівкових коштів на поточні рахунки/ Passing of money in cash to current accounts			
Безготівкові зарахування коштів від контрагентів (в т.ч. з власних рахунків в інших банках)/ Noncash passing of funds from counteragents (including from own accounts in other bank)			
Отримання кредитів/ Obtaining of credits			
Надходження від зовнішньоекономічної діяльності/ Incomings from external economic activities			
Надходження у вигляді фінансової допомоги/ Incomings in the form of financial aid			
Надходження від продажу цінних паперів/ Incomings from sale of securities			
Надходження від продажу або відступлення права грошової вимоги/ Incomings from the sale or assignment			
Надходження у вигляді позики/ Incomings on loans			
Надходження від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів та деривативів/ Incomings from concluding term contracts or use other derivative financial instruments and derivatives			
Інше/ Other			
	
XII. НАЯВНІСТЬ ОСНОВНИХ КОНТРАГЕНТІВ/ THE PRESENCE OF MAJOR CONTRACTORS
Найменування/ ПІБ/ Name	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/ ідентифікаційний (реєстраційний) номер/ Code “ЄДРПОУ”/ The registration number of Ukraine taxpayer's card	

XIII. ЧИ МАЄТЕ ВИ РАХУНКИ В БАНКІВСЬКИХ УСТАНОВАХ В ІНШИХ КРАЇН. ВКАЖІТЬ НАЗВИ ЦИХ КРАЇН/ DO YOU HAVE ACCOUNTS IN BANK INSTITUTIONS OF OTHER COUNTRIES. INDICATE THE NAMES OF THOSE COUNTRIES:

XIV. КОНТАКТНІ ДАНІ СЛУЖБОВИХ ОСІБ КЛІЄНТА, УПОВНОВАЖЕНИХ НАДАВАТИ ІНФОРМАЦІЮ БАНКУ ЩОДО ЙОГО ІДЕНТИФІКАЦІЇ ТА ЩОДО ПРОВЕДЕНИХ НИМ ФІНАНСОВИХ ОПЕРАЦІЙ / CONTACT INFORMATION OF OFFICIALS OF THE CLIENT, AUTHORIZED TO PROVIDE THE INFORMATION TO THE BANK CONCERNING HIS IDENTIFICATION AND CONCERNING CONDUCTED FINANCIAL TRANSACTIONS
Посада/ Position	Прізвище ім’я по батькові/
Full name	Контактний номер телефону/ Contact phone number	

* Примітки/ * Note
Публічні особи – особи, які відповідно до Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» є національними, іноземними публічними діячами, діячами, які виконують політичні функції в міжнародних організаціях/
Politically Exposed Persons (PEPs) - individuals who in accordance with the Law of Ukraine “On Preventing and Countering Legalization (Laundering) of Proceeds of Crime, Financing of Terrorism and Financing of Proliferation of Weapons of Mass Destruction” are domestic, foreign public figures, figures who perform political functions in international organizations.
Національними публічними діячами є фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в Україні, а саме:
Президент України, Прем’єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України;
перші заступники та заступники міністрів, керівники інших центральних органів виконавчої влади, їх перші заступники і заступники;
народні депутати України;
Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України;
голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду України та вищих спеціалізованих судів;
члени Вищої ради правосуддя;
Генеральний прокурор та його заступники;
Голова Служби безпеки України та його заступники;
Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники;
Голова Антимонопольного комітету України та його заступники;
Голова та члени Рахункової палати;
члени Національної ради з питань телебачення і радіомовлення України;
надзвичайні і повноважні посли;
Начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, начальники Сухопутних військ України,
Повітряних Сил України, Військово-Морських Сил України;
державні службовці, посади яких віднесені до категорії «А»:
керівник Апарату Верховної Ради України та його заступники;
керівник апарату (секретаріату) постійно діючого допоміжного органу, утвореного Президентом України;
Державний секретар Кабінету Міністрів України та його заступники, державні секретарі міністерств;
керівники центральних органів виконавчої влади, які не є членами Кабінету Міністрів України, та їх заступники;
керівники апаратів Конституційного Суду України, Верховного Суду, вищих спеціалізованих судів та їх заступники, керівники секретаріатів Вищої ради правосуддя, Вищої кваліфікаційної комісії суддів України та їх заступники, Голова Державної судової адміністрації України та його заступники;
керівники державної служби в інших державних органах, юрисдикція яких поширюється на всю територію України та їх заступники;
керівники обласних територіальних органів центральних органів виконавчої влади,
керівники органів прокуратури,
керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, 
голови та судді апеляційних судів;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких перевищує 50 відсотків;
керівники керівних органів політичних партій та члени їх центральних статутних органів/

Domestic public figures – individuals fulfilling or having fulfilled public functions in Ukraine, namely: 
President of Ukraine, Prime Minister of Ukraine, members of the Cabinet of Ministers of Ukraine; 
first deputy and deputy ministers, heads of other central bodies of executive power, their first deputies and deputies;
deputies of Ukraine; 
Chairman and members of management boards of the National Bank of Ukraine, Council Members of the National Bank of Ukraine; 
chairmen and judges of the Constitutional Court of Ukraine, the Supreme Court of Ukraine and the high specialized courts; 
members of the High Council of Justice; 
General Prosecutor and his deputies; 
Head of the Security Service of Ukraine and his deputies; 
Director of the National Anti-Corruption Bureau of Ukraine and his deputies;
Chairman of the Antimonopoly Committee of Ukraine and his deputies; 
Chairman and members of the Accounting Chamber; 
members of the National Television and Radio Broadcasting Council of Ukraine; 
extraordinary and plenipotentiary ambassadors; 
Chief of General Staff - The commander-in-chief of the Ukrainian Armed Forces, chiefs of Land Forces of Ukraine, Ukrainian Air Force, The Ukrainian Naval Forces; 
Government employees of A-category: 
Head of the Apparatus of the Verkhovna Rada of Ukraine and his deputies;
the head of the apparatus (secretariat) of a permanent subsidiary body established by the President of Ukraine;
The State Secretary of the Cabinet of Ministers of Ukraine, and their deputies, the state secretaries of the ministries; 
heads of the central bodies of executive power who are not members of the Cabinet of Ministers of Ukraine, and their deputies;
chiefs of staff of the Constitutional Court of Ukraine, of the Supreme Court, of superior specialised courts, and their deputies, heads of the secretariats of the High Council of Justice, the High Qualifications Commission of Judges of Ukraine and their deputies, the Head of the State Judicial Administration of Ukraine and his deputies;
persons in charge of public service in other state bodies exercising their jurisdiction all over Ukraine, and their deputies.
heads of regional territorial bodies of central executive bodies and equal to them, prosecutors regions and equal to them, heads of regional territorial bodies of the Security Service of Ukraine, head of the appellate courts;
heads of administrative, managerial or supervisory bodies of state enterprises and state-owned enterprises, economic associations, where the state share in the authorized capital more than 50 percent; 
heads of the governing bodies of political parties and members of their central statutory bodies. 

Іноземними публічними діячами є фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в іноземних державах, а саме:
глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники;
депутати парламенту;
голови та члени правлінь центральних банків;
члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження за виняткових обставин;
надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення;
керівники керівних органів політичних партій, представлених у парламенті/
The foreign public figures – natural persons fulfilling or having fulfilled public functions in foreign countries, namely: 
head of state, head of government, ministers and their deputies; 
deputies of the parliament; chairmen and members of management boards of the central banks; 
members of supreme court, constitutional court or other judicial bodies resolutions of which are not subject to contest, except for specific circumstances; 
extraordinary and plenipotentiary ambassadors, charges d’affaires and heads of the central military command;
heads of administrative, managerial or supervisory bodies of state enterprises having a strategic meaning;
heads of the governing bodies of political parties represented in Parliament.

Діячами, що виконують політичні функції в міжнародній організації, є посадові особи міжнародних організацій, що обіймають або обіймали протягом останніх трьох років керівні посади в таких організаціях (директори, голови правлінь або їх заступники) або виконують будь-які інші керівні функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів/
Figures who perform political functions in international organizations - officials of international organizations that hold or have held during last three years leading positions in these organizations (directors, board chairman or deputies), or perform any other management roles at the highest level, including international interstate organizations, members of international parliamentary assemblies, judges and senior officials of international courts.

Близькі особи національних публічних діячів, іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародних фінансових організаціях – члени сім’ї Публічної особи, а також чоловік, дружина, батько, мати, вітчим, мачуха, син, дочка, пасинок, падчерка, рідний та двоюрідний брати, рідна та двоюрідна сестри, рідний брат та сестра дружини (чоловіка), племінник, племінниця, рідний дядько, рідна тітка, дід, баба, прадід, прабаба, внук, внучка, правнук, правнучка, зять, невістка, тесть, теща, свекор, свекруха, батько та мати дружини (чоловіка) сина (дочки), усиновлювач чи усиновлений, опікун чи піклувальник, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням Публічної особи/
Close persons of domestic public figures, foreign public figures, figures that perform political functions in the international organization are  family members of the PEP, as well as husband, wife, father, mother, stepfather, stepmother, son, daughter, stepson, stepdaughter, brother, sister, cousin, brother and sister of wife (husband), nephew, niece, uncle, aunt, grandfather, grandmother, great-grandfather great-grandmother, grandson, granddaughter, great-grandson, great-granddaughter, son-in-law, daughter-in-law, father-in-law, mother-in-law, father or mother of wife (husband) of son (daughter), adoptive parent or adopted child, guardian or trustee, a person who is under guardianship or trusteeship of the PEP.
Пов’язаними особами національних публічних діячів, іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародній організації, є особи, з якими члени сім’ї національних, іноземних публічних діячів та діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях мають ділові або особисті зв’язки, а також юридичні особи, кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) яких є такі діячі чи їх члени сім’ї або особи, з якими такі діячі мають ділові або особисті зв’язки. Під членами сім’ї розуміються особи, які перебувають у шлюбі із Публічною особою, та діти Публічної особи,  до досягнення ними повноліття - незалежно від спільного проживання із Публічною особою; будь-які особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки із Публічною особою (крім осіб, взаємні права та обов’язки яких не мають характеру сімейних), у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі/
Related persons of domestic  public figures foreign public figures, figures who perform political functions in international organizations is a person with whom the family members of domestic and foreign public officials and officials, performing political functions in international organizations, have business or personal relationships, and legal entities where final beneficial owners (controllers) is such figures or their family members or persons, with whom such figures have business or personal relationships. Family members mean persons who are married to a PEP, and children of a PEP until they reach the age of majority - regardless of cohabitation with the PEP; any cohabiting persons, persons having mutual life, persons having mutual rights and obligations with the PEP (except persons whose mutual rights and responsibilities are not of a family character), including cohabiting persons, but not married.
Реєстраційний номер облікової картки платника податків України (або ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів) або номер (та за наявності - серію) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії/
The registration number of Ukraine taxpayer's card (or ID state number according to State Register of natural persons - payers of taxes and other mandatory payments) or number (and if available - series) passport of Ukraine, which is stamped with a mark on refusal of the ID state number of Ukraine taxpayer's card or passport number with a record on refusal the regustration number of Ukraine taxpayer's card in contactless electronic media

Клієнту зрозуміло, що згідно ст. 64 Закону України „Про банки і банківську діяльність” Банк здійснює ідентифікацію, верифікацію клієнта (особи, представника клієнта) і вживає заходів відповідно до законодавства, яке регулює відносини у сфері запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення, до відкриття рахунка клієнту, укладення договорів чи здійснення фінансових операцій, зазначених у частині другій цієї статті/
Customer realizes that according to art. 64 of the Law of Ukraine "On Banks and Banking" the Bank performs identification and verification of customer (person, who represents the customer) and takes measures in accordance with legislation that regulates relations on prevention of legalization (laundering) of proceeds from crime, terrorist financing and financing of proliferation of weapons of mass destruction, before the opening of customer accounts, conclusion of contracts or conduct financial transactions, mentioned in the second paragraph of this Article.

Згідно з статтею 64 Закону України «Про банки і банківську діяльність», Банк має право витребувати, а клієнт (особа, представник клієнта) зобов'язаний надати документи і відомості, необхідні для здійснення ідентифікації та/або верифікації (в тому числі аналізу та виявлення фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, та інші передбачені законодавством документи та відомості, які витребує банк з метою виконання вимог законодавства, яке регулює відносини у сфері запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення/
According to Article 64 of the Law of Ukraine "On Banks and Banking", the Bank has the right to demand, and the customer (person, who represents the customer) must provide documents and information, necessary to perform identification and / or verification (including the identifies of the analysis and detection of financial transactions which are subject of financial monitoring, and other documents and information, stipulated by the legislation,  requested by the bank to meet the requirements legislation regulating relations on prevention of legalization (laundering) of proceeds from crime, terrorist financing and financing of weapons of mass destruction.

У разі ненадання клієнтом (особою, представником клієнта) документів, необхідних для здійснення ідентифікації та/або верифікації (в тому числі аналізу та виявлення фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, рахунок не відкривається, зазначені в частині другій статті 64 Закону України „Про банки і банківську діяльність” договори (фінансові операції) не укладаються (не здійснюються)/
In case when the customer (person, who represents the customer) is not able to provide documents, required for the implementation of identification and / or verification (necessary to perform identification and / or verification (including the identifies of identification data of the analysis and detection of financial transactions which are subject of financial monitoring, the account does not open, mentioned in part second of Article 64 of the Law of Ukraine "On Banks and Banking" agreements (transactions) do not fit (not implemented).

У відповідності з вимогами пункту 58 Положення про здійснення банками фінансового моніторингу, затвердженого постановою Правління Національного банку України від 26.06.2015 №417 (далі – Положення№417), Банк з урахуванням особливостей, визначених у пункті 59 Положення№417, проводить ідентифікацію таких клієнтів:
1) органів державної влади України;
2) міжнародних установ чи організацій, у яких бере участь Україна відповідно до міжнародних договорів України, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України;
3) установ, органів, офісів або агентств Європейського Союзу;
4) дипломатичних представництв іноземної держави, акредитованих в Україні в установленому порядку/
According to section 58. of "Regulation on conducting by the banks of financial monitoring", approved by resolution of Management Board of National Bank of Ukraine of 26.06.2015 №417 (hereinafter - Regulation No. 417),  Bank, taking into account the features specified in paragraph 59 of Regulation No. 417, conducts identification of clients:
1) the government of Ukraine;
2) international agencies or organizations of which Ukraine under international treaties Ukraine ratified by the Verkhovna Rada of Ukraine;
3) institutions, bodies, offices or agencies of the European Union;
4) diplomatic missions of foreign states accredited in Ukraine in the established order.

У відповідності з вимогами пункту 59 Положення №417, Банк під час проведення ідентифікації встановлює:
1) для органів державної влади України – повне найменування, місцезнаходження, реквізити розпорядчого акта, на підставі якого створено юридичну особу (найменування, дата прийняття/підписання, номер розпорядчого акта), ідентифікаційний код згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України, ідентифікаційні дані представника клієнта (осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та/або майном);
2) для представництв міжнародних установ чи організацій, у яких бере участь Україна відповідно до міжнародних договорів України, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України, – повне найменування, місцезнаходження, відомості про міжнародний договір, згідно з яким створені такі установи та організації (дата укладення, номер, дата ратифікації Україною договору тощо), ідентифікаційні дані представника клієнта (осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та/або майном на території України);
3) для представництв установ, органів, офісів або агентств Європейського Союзу – повне найменування, місцезнаходження, відомості про нормативний акт та/або договір, на підставі якого створено таку установу, орган, офіс, або агентство, ідентифікаційні дані представника клієнта (осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та/або майном на території України);
4) для дипломатичних представництв іноземних держав, акредитованих в Україні в установленому порядку, – повне найменування, місцезнаходження на території України, документ, що підтверджує акредитацію на території України, ідентифікаційні дані представника клієнта (осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та/або майном на території України);
Банк у разі наявності підозр щодо вищезазначених клієнтів зобов’язаний установити їх ідентифікаційні дані, передбачені частинами дев’ятою та десятою статті 9 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»/
According to section 59. of Regulation №417, and taking into account changes in legislation on preventing the legalization (laundering) of proceeds from crime, terrorist financing and financing of weapons of mass destruction, Bank during identification states: 
1) for the government of Ukraine - full name, address, details of the administrative act by which created a legal entity (name, date of acceptance / signing, the number of administrative act), identification code from the Unified State Register of Enterprises and Organizations of Ukraine identity Representative clients (persons who have the right to manage accounts and / or property);
2) for representatives of international institutions or organizations of which Ukraine under international treaties Ukraine ratified by the Verkhovna Rada of Ukraine, - full name, location, information about the treaty, according to which the establishment of such institutions and organizations (the date of signing, number, date of ratification by Ukraine of the contract, etc.), identification data representative of the client (the persons entitled to manage accounts and / or assets in Ukraine); 
3) for representative institutions, bodies, offices or agencies of the European Union - full name, address, information about regulation and / or contract under which created such institution, body, office or agency, identification data representative of the client (persons have the right to manage accounts and / or assets in Ukraine); 
4) to diplomatic missions of foreign states accredited in Ukraine in the established order - full name, location in Ukraine, a document confirming accredited in Ukraine, identification data representative of the client (the persons entitled to manage accounts and / or property on Ukraine); Bank in case of suspicion of the aforementioned customers must establish their identity, provided ninth and tenth paragraphs of Article 9 of the Law of Ukraine on Prevention legalization.

У відповідності з вимогами пункту 63 Положення про здійснення банками фінансового моніторингу, затвердженого постановою Правління Національного банку України від 26.06.2015 №417, додаткове уточнення інформації щодо ідентифікації та вивчення клієнта проводиться банком у разі:
1) зміни кінцевого(их) бенефіціарного(их) власника(ів) [контролера(ів)] клієнта юридичної особи або виявлення банком розбіжностей щодо відомостей про кінцевого(их) бенефіціарного(их) власника(ів) [контролера(ів)];
2) зміни місцезнаходження клієнта – юридичної особи, фізичної особи-підприємця;
3) унесення змін до установчих документів;
4) закінчення строку (припинення) дії, втрати чинності чи визнання недійсними поданих документів/
According to section 63. of "Regulation on conducting by the banks of financial monitoring", approved by resolution of Management Board of National Bank of Ukraine of 26.06.2015 №417, obligatory specification of the information concerning identification and analysis of the client shall be conducted by the bank in the following cases:
1) changes in end (s) beneficiary (s) of the owner (s) [controller (s)] client legal person or identify the bank divergence of information about the final (s) beneficiary (s) of the owner (s) [controller (s)];
2) changes in the location of the client - legal entity, individual entrepreneur;
3) introduction of changes to the constituent documents;
4) expiry (termination) action, lapse or invalidation of the documents submitted.

У зв’язку з викладеним клієнту зрозуміло, що у вище вказаних випадках, він зобов’язаний надати Банку належним чином завірені копії документів, у яких зафіксовані зміни, що відбулися/
In the view of aforementioned, the Client realizes that in aforementioned cases he is obliged to provide to the bank duly certified copies of the documents, in which the changes are recorded.

Наведені у цій анкеті – опитувальнику дані є повними та достовірними і можуть бути перевірені в наявних у Банку джерелах. Дані, наведенні у юридичних документах на відкриття рахунку є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають всі необхідні ідентифікаційні дані/   
Provided in this questionnaire data is completed and accurated and can be verified in the sources available to the Bank. Data, provided in legal documents for opening the account, is valid, (actual) at the time of their submission and include all necessary identification data.

_________________		      ___________	            	  (_____________________)

Посада керівника Клієнта/ 
Position of the manager of the Client             (підпис/signature)                (ініціали, прізвище/initials, name)
	
„     ” _______________ 201___ року

Ідентифікацію перевірив та здійснив верифікацію / Identification and verification was made by:

Працівник/
Employee ___________________      ___________          _________________
                       (посада/position)          (підпис/signature)   (ініціали, прізвище/initials, name)

Керівник працівника/Head of employee ___________________        ___________         _________________
                                                                       (посада/ position)            (підпис/ signature)    (ініціали, прізвище/initials, name)