Анкета-опитувальник Клієнта, 
щодо якого можуть здійснюватись спрощені заходи належної перевірки1
1Заповнюється для наступних категорій клієнтів: органи державної влади України, фонди соціального страхування; міжнародні установи чи організації (їх представництва), в яких бере участь Україна відповідно до міжнародних договорів України, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України, а також міжнародних договорів України, що не підлягають ратифікації; представництва установ, органів, офісів або агентств Європейського Союзу; дипломатичні представництва іноземних держав, акредитованих в Україні.
І. Загальна інформація	
1	Повне найменування українською/англійською		
2	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер (за наявності)		
3	Адреса місцезнаходження		
	Адреса місцезнаходження на території України (для дипломатичних представництв іноземних держав, акредитованих в Україні)		
4	Номери контактних телефонів і факсів		
5	Адреса електронної пошти		
6	Реквізити розпорядчого акта, на підставі якого створено юридичну особу (для органів державної влади України або фонду соціального страхування, крім тих, що діють на підставі законодавства України)	
	Найменування	Дата прийняття/ підписання	Номер	
				
	Відомості про нормативний акт та/або договір, на підставі якого створено таку установу, орган, офіс або агентство 
(для представництв установ, органів, офісів або агентств Європейського Союзу)	
	Найменування, дата прийняття/ підписання, номер		
	Відомості про документ, що підтверджує акредитацію на території України (для дипломатичних представництв іноземних держав, акредитованих в Україні в установленому порядку)	
	Найменування, дата прийняття/ підписання, номер		
	Дату укладення, номер, дата ратифікації Україною договору (для міжнародних установ чи організацій (їх представництв), в яких бере участь Україна відповідно до міжнародних договорів України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України, а також міжнародних договорів України, що не підлягають ратифікації за наявності))	
		
7	Відомості про керівника / особу, на яку покладені функції з керівництва та управління діяльністю	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності) 	РНОКПП	Податковий резидент США*	
			Ні □       Так □	
	*Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США - Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)	
8	Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками (інформація про яких внесена до переліку осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати розрахункові документи / до картки із зразками підписів) та/або майном; ідентифікаційні дані представників клієнта (крім осіб, які перебувають у трудових відносинах із клієнтом)	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності))	РНОКПП	Місце проживання або місце перебування	Податковий резидент США*	
				Ні □       Так □	
				Ні □       Так □	
				Ні □       Так □	
9	Чи є юридична особа податковим резидентом США? *	
	Ні □       Так □ *Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США - Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)	
ІІ. Інформація для з’ясування мети і характеру ділових відносин	
10	Послуги, продукти (операції), які Клієнт планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»	
	□ Розрахунково-касове обслуговування                □ Кредити               □ Депозити                □ Інше (зазначте)                                                                          	
11	Найменування банків, в яких відкриті рахунки		

		□ Рахунки в інших банках відсутні 	
12	Передбачувані обороти по усіх поточних рахунках (в національній валюті) в АТ «УКРЕКСІМБАНК» за місяць (тис.грн.)	
		
13	Джерела надходження коштів / банківських металів на рахунки юридичної особи (у тому числі очікуваних юридичною особою, яка раніше не обслуговувалася в АТ «Укрексімбанк»)	
	□ Від основної діяльності                   □ Інше (зазначте)	
Підтверджуємо, що наведені у цій Анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлені з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.

Клієнт/Представник Клієнта:   __________________________  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)  «     » _______________ 20___ року                                            
  
Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 
Працівник: ______________________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис)  «      » _______________ 20___ року         
Керівник працівника: ____________________________________________________________ (ПІБ, підпис)