АТ «Укрексімбанк» з метою встановлення/продовження ділових відносин та дотримання вимог законодавства України та внутрішніх процедур Банку, для проведення належної перевірки клієнта просить Вас заповнити надану Анкету-опитувальник.
Звертаємо Вашу увагу, що всі поля, в залежності від резидентності, є обов’язковими для заповнення та не можуть бути залишені порожніми. У разі відсутності у Вас запитуваних даних, просимо проставити значення «немає», «відсутній» або прочерки.
 Інформація, що надається в Анкеті–опитувальнику, повинна відповідати чинним документам та відомостям у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань (для резидентів). 
Анкета-опитувальник фізичної особи - підприємця /
особи, що здійснює незалежну професійну діяльність

І. Загальна інформація про Клієнта	
1	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)		
2	Дата народження		
3	Місце народження (країна)		
4	Країна  громадянства 		
	Країна (и) резидентства (вказати всі)		
5	Адреса  місця реєстрації, зазначена в ЄДР/
місцезнаходження згідно з реєстраційними документами		
	Код адреси місця реєстрації, зазначеного в ЄДР(в реєстраційних документах), згідно кодифікатору адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (зазначається четвертий рівень у відповідності наказу Міністерства розвитку громад та територій України   від 26.11.2020 № 290)	UA___________________________________	
	Адреса місця постійного проживання або перебування		
	Код адреси фактичного місцезнаходження згідно кодифікатору адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (зазначається четвертий рівень у відповідності наказу Міністерства розвитку громад та територій України   від 26.11.2020 № 290)	UA___________________________________	
6	Фактична адреса місця проживання та/або тимчасового перебування на території України (для нерезидента, для електронного резидента (е-резидента) - за наявності).		
7	Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності).		
8	Реєстраційний номер облікової картки платника податків України (РНОКПП) або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України, чи номера паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії		
9	Номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаним на території України для укладення правочинів), дату видачі та назва органу, що його видав		
10	Номери контактного телефону		
11	Адреса електронної пошти 		
12	Наявність ліцензій (дозволів) на право здійснення певних операцій (діяльності)
(якщо «так» вкажіть найменування, серії, номери. ким видані, термін дії)	□ Ні       	□  Так
______________________________________________________________________________________
	
13	Ідентифікаційні дані представника(ів) Клієнта/Ідентифікаційні дані особи, яка відкриває рахунок на ім’я Клієнта (за наявності)	
	ПІБ (повністю, по батькові 
(за наявності))
Дата та місце народження	РНОКПП (за наявності),
паспортні дані, дата видачі паспорта	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання, місця перебування/ тимчасового перебування на території України (повністю)	Країна громадянства	Країна резидентства	

	□ Представники відсутні	
ІІ. Додаткова інформація про Клієнта / представника (-ів) Клієнта та належність до РЕРs	
14	Інформація про належність Клієнта до РЕР*	□ Належить до РЕР 
 □ Належить до членів сім’ї РЕР               
□ Належить до осіб, пов’язаних з РЕР	
	*У разі зазначення належності Клієнта до РЕРs, обов’язково заповнюється пункт 16 Анкети-опитувальника.	
15	Додаткова інформація про представника(ів) Клієнта	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)),
	На підставі якого документа
діє представник	Інформація про належність до РЕРs*	
			□ РЕР    □ Член сім’ї РЕР   □ Особа, пов’язана з РЕР	
			□ РЕР    □ Член сім’ї РЕР   □ Особа, пов’язана з РЕР	
	* У разі зазначення належності представника (-ів) Клієнта до РЕРs (фізичних осіб, які є політично значущими особами, членами їх сімей або особами, пов'язаними з політично значущими особами), обов’язково заповнюється пункт 16 Анкети-опитувальника.	
16	Дані РЕР	
	ПІБ РЕР (повністю, 
по батькові (за наявності)),
 РНОКПП (за наявності)	
Країна громадянства
	Країна резидентства	Посада та категорія РЕР	Дата початку виконання публічних функцій 	Дата припинення виконання публічних функцій 	

ІІІ. Інформація для з'ясування мети і характеру ділових відносин	
17	Зміст/суть діяльності (не КВЕД)	Інформацію надавати стисло, у вигляді пояснення(текст) про реальне/фактичне чи заплановане ведення господарської діяльності або незалежної професійної діяльності.	
18	Чи наявні виробничі/офісні приміщення на територіях, на яких ведуться активні бойові дії або які є тимчасово окупованими російською федерацією територіями України	□ Так	□ Ні	
19	Послуги, продукти (операції), які фізична особа підприємець/ особа, що здійснює незалежну професійну діяльність планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»	□ Депозити                    □ Розрахунково-касове обслуговування                                             	
		□ Кредити                      □ Операції з цінними паперами         	
		□ Платіжні картки        □ Торговельне фінансування та документарні операції                                                                                                                          	
		□ Інше (зазначте) 	
20	Відомості про всі рахунки, що відкриті в інших банках на дату заповнення Анкети - опитувальника	Найменування банку	№ рахунку, валюта	

		□ Рахунки в інших банках відсутні 	
21	Джерела надходження коштів та інших цінностей на рахунки  клієнта(в тому числі, які очікує клієнт, який раніше не обслуговувався) (вказати значення, грн.)    	
	□ Від проведення господарської діяльності (сукупний середньомісячний дохід)	□ Від продажу цінних паперів                                                  	
	□ У вигляді позики 	□ Від продажу або відступлення права грошової вимоги  	
	□ Надходження від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів та деривативів	
	□ У вигляді фінансової допомоги 	□ Інше(зазначити)	
22	 Обсяг фінансових операцій(надходження коштів), які планує проводити клієнт протягом місяця по усіх рахунках (еквівалент в грн.,) в АТ «Укрексімбанк» .		
	Максимальна сума фінансових операцій(надходження коштів) на місяць (еквівалент в грн.,)  		
23	Сума загального оподатковуваного доходу, отриманого від провадження господарської діяльності/ незалежної професійної діяльності за попередній рік (тис. грн., станом на 31.12.20__)	
	За даними податкової декларації про майновий стан і доходи) або загальна сума доходу за останні чотири звітні (податкові) періоди (квартали) (за даними Податкової декларації платника єдиного податку – фізичної особи – підприємця  	
ІV. Інформація для з’ясування податкового резидентства.	
24	Чи володіє фізична особа (ФОП, особа що здійснює незалежну професійну діяльність) резидент України  часткою в іноземній юридичній особі?* (не залежно від величини частки володіння)	Ні □       Так □	
	*Якщо «Так», обов’язково надаються відповідні додаткові дані, у виконання норми підпункту 392.6.3 пункту 392.6 статті 392 Податкового кодексу України	
25
	Чи є Ви громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США?	Ні □       Так □	
	Якщо ТАК, зазначте Ваш ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (SSN, ITIN)) 
та надайте заповнену форму W-9: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
Зазначте Ваше прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності) англійською мовою друкованими літерами ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟	
	Якщо НІ, то Ви  підтверджуєте, що не є ні громадянином США, ні податковим резидентом США. В тому числі, Ви підтверджуєте, що не маєте United States Permanent Resident Card (USPRC, «Green Card», форма I-551),  не маєте суттєвої присутності в США (не перебували в США 31 день чи більше протягом поточного року та/або 183 і більше днів за останні три роки)	
	В разі, якщо Вашим місцем народження є країна США, і Ви підтверджуєте, що не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США, будь-ласка, надайте разом з цією Анкетою-опитувальником 
□ свідоцтво про втрату громадянства США за формою DS 4083 Бюро консульських справ Державного департаменту США
або
□ письмові пояснення відносно відсутності громадянства США (наприклад, причина, з якої громадянство США не було отримано за правом народження)	
	Чи є представник Клієнта громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США?	Ні □       Так □	
	Якщо ТАК, зазначте ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (SSN, ITIN)) 
та надайте заповнену форму W-9: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
Зазначте Ваше прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності) англійською мовою друкованими літерами ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟	
	Якщо НІ, то  підтверджуєте, що не є ні громадянином США, ні податковим резидентом США. В тому числі, підтверджуєте, що не маєте United States Permanent Resident Card (USPRC, «Green Card», форма I-551),  не маєте суттєвої присутності в США (не перебували в США 31 день чи більше протягом поточного року та/або 183 і більше днів за останні три роки)	
	В разі, якщо місцем народження є країна США, і підтверджуєте, що не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США, будь-ласка, надайте разом з цією Анкетою-опитувальником 
□ свідоцтво про втрату громадянства США за формою DS 4083 Бюро консульських справ Державного департаменту США
або
□ письмові пояснення відносно відсутності громадянства США (наприклад, причина, з якої громадянство США не було отримано за правом народження)	
26	Чи є Ви податковим резидентом іншої юрисдикції (країни) крім України  та США ? 	Ні □       Так □	
	* НАГОЛОШУЄМО,  що Вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-I
Інформація про Загальний стандарт звітності CRS та відповідні форми самостійної оцінки, розміщено на офіційному сайті Міністерства фінансів України  за посиланнями: https://mof.gov.ua/uk/crs-578
Неподання або подання неповної/недостовірної інформації призводить до порушення ст.1181 Податкового кодексу України	
	Чи є  представник Клієнта податковим резидентом іншої юрисдикції (країни) крім України  та США ? 	Ні □       Так □	
	Якщо ТАК, обов’язково необхідно надати форму W-9 (Запит на ідентифікаційний номер платника податків та сертифікацію).
*** НАГОЛОШУЄМО, що також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-I НА КОЖНОГО ПРЕДСТАВНИКА ОКРЕМО
Інформація про Загальний стандарт звітності CRS та відповідні форми самостійної оцінки, розміщено на офіційному сайті Міністерства фінансів України  за посиланнями: https://mof.gov.ua/uk/crs-578
Неподання або подання неповної/недостовірної інформації призводить до порушення ст.1181 Податкового кодексу України	

Підтверджую, що наведені у цій анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлений з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.
Ознайомлений з тим, що АТ «Укрексімбанк» (як фінансовий агент) згідно статті 393 Податкового кодексу України) повідомив про покладений на нього  обов’язок, передбачений п.393.2. статті 393 Податкового кодексу України щодо вжиття заходів належної комплексної перевірки (для цілей  Угоди FATCA - заходи, визначені у Додатку 1 до Угоди FATCA; для цілей Багатосторонньої угоди CRS - заходи, визначені у розділах II - VII Загального стандарту звітності CRS) з метою виявлення підзвітних рахунків, та про  мій обов’язок  повідомляти фінансового агента  протягом 30 календарних днів про зміну свого статусу податкового резидентства для цілей Загального стандарту звітності CRS та/або їх статусу для цілей Угоди FATCA та/або про зміну відповідного статусу його контролюючої особи та надавати оновлені форми самосертифікації для визначення статусу податкового резидентства (платника податків).

Клієнт / Представник Клієнта:   ____________________________________________ (ПІБ, підпис)               «     » _______________ 20___  року                                            

Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 
Працівник: ____________________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис) «      » ______________ 20___  року

Керівник працівника: _________________________ __________________________ (ПІБ, підпис)     

Додаток 1 до Анкети-опитувальника
 відповідно до постанови №26  від 16 березня 2023р.

  *У разі відповіді «Так» обов’язково надаються документи/інформація в обсягах передбачених постановою Правління Національного банку України від 16 березня 2023 року №26 та внутрішніми документами Банку, в чинній редакції.
№	Інформація про зв’язки клієнта банку із державою, що здійснює збройну агресію проти України	Варіант відповіді	
1	Чи є Ви громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) яких є держава-агресор 	Ні □       Так □	
2	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичної особи, створеної та зареєстрованої відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
3	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичних осіб спільно з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
4	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □       Так □	
5	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
6	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з юридичною особою, учасником(акціонером) (що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків) якої є держава-агресор, та/або громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □       Так □	
7	Чи є Ви особою яка володіє цінними паперами (крім акцій) юридичних осіб, створених та зареєстрованих відповідно до законодавства держави-агресора (пов’язані особи), та/або самої такої держави 	Ні □       Так □	
8	Чи є Ви особою яка має джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями які походять з держави-агресора 	Ні □       Так □	
9	Чи є Ви особою яка здійснює прямо та/або опосередковано передавання (отримання) активів до (з) України, використовуючи депозитарні установи, банки, інші фінансові установи та небанківських надавачів платіжних послуг, місцем перебування та/або реєстрації яких є держава-агресор 	Ні □       Так □	

Клієнт / Представник Клієнта:    __________  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)        «     » _______________ 20____року