Типова форма платіжної інструкції, яка використовується при ініціюванні клієнтами АТ «Укрексімбанк» платіжних операцій у національній валюті, якщо платіжна інструкція надається на паперовому носії отримувачем, обтяжувачем

Текст, виділений кольором, носить уточнюючий характер та видаляється при заповненні

Платіжна інструкція на дебетовий переказ коштів за згодою платника
	
Номер платіжної інструкції:		
Дата складання:	  	
Сума словами:		
Сума цифрами:		
Код платника:		
Платник:		
Рахунок платника:		
Надавач платіжних послуг платника:		
Отримувач:		
Код отримувача:		
Рахунок отримувача:		
Надавач платіжних послуг отримувача:		
Призначення платежу:	(крім іншого, зазначається назва, номер і дата договору з платником, яким передбачене право отримувача на дебетування рахунка платника)	
Відмітки надавача платіжних послуг (банку)	
Дата надходження
Підпис уповноваженого працівника надавача платіжних послуг		 Вечірня □	
Дата прийняття до виконання1
Підпис уповноваженого працівника надавача платіжних послуг 			
Дата виконання1 
Підпис уповноваженого працівника надавача платіжних послуг			

  М.П.  Підпис отримувача___________         	

1 Заповнюється надавачем платіжних послуг платника