Типова форма платіжної інструкції, яка використовується при ініціюванні клієнтами АТ «Укрексімбанк» платіжних операцій у національній валюті, якщо платіжна інструкція надається на паперовому носії платником 

Текст виділений кольором носить уточнюючий характер та видаляється при заповненні

Платіжна інструкція на кредитовий переказ коштів

Номер платіжної інструкції:		
Дата складання: 		
Дата валютування:1		
Сума словами:		
Сума цифрами:		
Платник:		
Код платника:		
Рахунок платника:		
Надавач платіжних послуг платника:	АТ «Укрексімбанк» 	
Фактичний платник:2		
Код фактичного платника: 2		
Отримувач: 		
Код отримувача:		
Рахунок отримувача:		
Надавач платіжних послуг отримувача:		
Фактичний отримувач:2		
Код фактичного отримувача: 2		
Призначення платежу:

		
	Код виду сплати 3		
	Тип 3		
	Додаткова інформація 3		
Відмітки надавача платіжних послуг (банку) 	
Дата прийняття до виконання 
Підпис уповноваженого працівника надавача платіжних послуг		Вечірня  □	
Дата виконання
Підпис уповноваженого працівника надавача платіжних послуг			

         Підпис платника _____________    
         М.П. 
1 Не обов'язкове до заповнення поле – додатковий реквізит, який заповнюється при необхідності зазначення дати, починаючи з якої кошти, що становлять суму платіжної операції і переказані платником отримувачу, переходять у власність отримувача. 
2 Не обов'язкове до заповнення поле – додатковий реквізит, який заповнюється при необхідності ініціювати платіжну операцію за фактичного платника та/або на користь фактичного отримувача коштів. 
3 Додатковий реквізит, який заповнюється під час сплати податків, зборів, митних, інших платежів, єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, внесення авансових платежів (передоплати), грошової застави відповідно до вимог Порядку заповнення реквізиту «Призначення платежу» платіжної інструкції під час сплати (стягнення) податків, зборів, митних, інших платежів, єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, внесення авансових платежів (передоплати), грошової застави, а також у разі їх повернення, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 22.03.2023 №148 (далі – Порядок №148). У разі необхідності передбачення інших полів у реквізиті «Призначення платежу» відповідно до Порядку №148, не вказаних в цій формі, платник може надати до Банку платіжну інструкцію у вигляді електронного документа через систему дистанційного обслуговування iFobs.