АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО
«ДЕРЖАВНИЙ ЕКСПОРТНО-IМПОРТНИЙ БАНК УКРАЇНИ»
Україна, м. ________
Платіжна інструкція в іноземній валюті *№_____	
Дата складання «_____» ________________20____р.
	
Код валюти платіжної операції		Сума платіжної операції  цифрами
(ціла частина числа відокремлюється комою)	Пріоритет:
Normal  Urgent  Very urgent 	
				
Сума платіжної операції словами		
Номер рахунку платника (IBAN)
		Ідентифікаційний код платника1:	
			
50/Унікальний ідентифікатор або найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та 
адреса платника
Резидентність2 		
Номер рахунка отримувача (IBAN)		
59/Унікальний ідентифікатор або найменування/ прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та адреса отримувача
Резидентність2	

	Код країни отримувача	
			
57/Найменування  надавача платіжних послуг отримувача		
SWIFT-код/(ВІС)/FW або ABA або інший ідентифікатор банку отримувача/ банку, у якого небанківський надавач платіжних послуг має відкритий розрахунковий рахунок		
Номер рахунку надавача платіжних послуг отримувача3		
56/Найменування та місцезнаходження надавача платіжних послуг-посередника (назва країни і міста)	
	
SWIFT-код/(ВІС)/FW або ABA або інший ідентифікатор надавача платіжних послуг-посередника		
Номер рахунку надавача платіжних послуг -посередника3		
70/Призначення платежу 	

	
71/Комісійні витрати	BEN 
За рахунок  отримувача	OUR 
За рахунок  платника	SHA 
За рахунок  платника та отримувача	OUR  Fullpay
За рахунок  платника (з гарантованою доставкою повної суми платіжної операції отримувачу)	
Платник надає право надавачу платіжних послуг платника утримати комісійну винагороду (без платіжної інструкції платника) з рахунку		
77/Додаткова інформація4		
Контактний телефон платника 		Код операції		
Підписанням цієї платіжної інструкції платник надає свою згоду на здійснення платіжної операції у відповідності до інформації та за реквізитами, зазначеними в цій платіжній інструкції.	

Підписи та                                                ________________________________

відбиток печатки (у разі наявності)    ________________________________
	
Відмітка про надходження
	Підрозділ валютного нагляду 	Відмітка про виконання	
Дата надходження________
	Дата   __________________
	Дата  виконання __________	
Підпис _________________	Підпис _________________	Підпис _________________	

* Заповнюється латинськими літерами.

1 – Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків зазначається серія (за наявності) та номер паспорта
2 – Резидентність - зазначає платник – фізична особа свою та отримувача (в полях 50, 59) словом "резидент" або "нерезидент" під час перерахування коштів в іноземній валюті на користь іншої фізичної особи в межах України
3 – Для банку вказується коррахунок, для небанківського надавача платіжних послуг – номер розрахункового рахунку
4 – при здійсненні платежу у китайських юанях, клієнтом  вказуються код призначення платежу згідно з вимогами банку-кореспондента, при здійсненні платежу на банки, що розташовані в Об'єднаних Арабських Еміратах, клієнтом вказуються коди згідно з вимогами Центрального банку ОАЕ.