Платіжна інструкція в іноземній валюті *№_____
Дата складання «_____» ________________20____р.

Код валюти платіжної операції		Сума платіжної операції  цифрами1
(ціла частина числа відокремлюється комою)	Пріоритет (Instruction Priority):
Norm      Urgt       High 	
				
Сума платіжної операції словами		
Debtor Agent/ Найменування та місцезнаходження надавача платіжних послуг платника (назви країни і міста)	JOINT STOCK COMPANY 'THE STATE EXPORT-IMPORT BANK OF UKRAINE'
Ukraine, Kyiv	
Номер рахунку платника (IBAN)		Ідентифікаційний код платника2:	
			
Debtor/Унікальний ідентифікатор або найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та 
адреса платника
Резидентність3		
Номер рахунка отримувача (IBAN)		
Creditor/Унікальний ідентифікатор або найменування/ прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та адреса отримувача
Резидентність3		Код країни 
отримувача	
			
Creditor Agent/Найменування надавача платіжних послуг отримувача		
SWIFT-код/(ВІС)/FW або USABA або інший ідентифікатор банку отримувача/ банку, у якого небанківський надавач платіжних послуг має відкритий розрахунковий рахунок		
Номер рахунку надавача платіжних послуг отримувача4		
Intermediary Agent 1 /Найменування та місцезнаходження надавача платіжних послуг-посередника (назва країни і міста)		
SWIFT-код/(ВІС)/FW або USABA або інший ідентифікатор надавача платіжних послуг-посередника		
Номер рахунку надавача платіжних послуг -посередника4  
(за потреби блок може додаватись до 3-х разів)		
Remittance Information/ Призначення платежу		
Charge bearer/Комісійні витрати5	
За рахунок  
отримувача	
За рахунок  платника	
За рахунок платника та отримувача	
За рахунок  платника (з гарантованою доставкою повної суми платіжної операції отримувачу) (Fullpay).	
Платник надає право надавачу платіжних послуг платника утримати комісійну винагороду (без платіжної інструкції платника) з рахунку		
Додаткова інформація6		
Контактний телефон платника 		Код операції		
Підписанням цієї платіжної інструкції платник надає свою згоду на здійснення платіжної операції у відповідності до інформації та за реквізитами, зазначеними в цій платіжній інструкції.	
* Заповнюється латинськими літерами.

Підписи та                                               ________________________________
відбиток печатки (у разі наявності)    ________________________________

Відмітки Банку	Дата надходження ________________________     Підпис______________________

Дата виконання __________________________     Підпис ______________________	

Текст виділений кольором носить уточнюючий характер та видаляється при заповненні.

1 – для платежів в угорських форинтах та японських єнах обов’язкового зазначається ціла частина числа без дробової частини одиниці валюти (наприклад, 1,00) 
2 – для юридичних осіб зазначається код за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (ЄДРПОУ) або обліковий номер, який присвоюється контролюючими органами, для фізичних осіб зазначається реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті/запис в електронному безконтактному носії або в паспорті проставлено слово «відмова»)
3 – Резидентність зазначає платник – фізична особа свою та отримувача словом «резидент» або «нерезидент» під час перерахування коштів в іноземній валюті на користь іншої фізичної особи в межах України
4 – Для банку вказується коррахунок, для небанківського надавача платіжних послуг – номер розрахункового рахунку
5 – у системі SWIFT інформація про сторону (сторони), яка сплачуватиме витрати, пов'язані з обробкою платіжної інструкції передається у форматі визначеному відповідним довідником системи SWIFT, а саме 
Код	Визначення	
DEBT	Всі комісії за рахунок платника	
CRED	Всі комісії за рахунок отримувача	
SHAR	Витрати на стороні платника покриваються платником, а витрати на стороні отримувача покриваються отримувачем.	

6 – при здійсненні платежу у китайських юанях, клієнтом  вказуються код призначення платежу згідно з вимогами банку-кореспондента, при здійсненні платежу на банки, що розташовані в Об'єднаних Арабських Еміратах, Королівстві Бахрейн клієнтом вказуються коди згідно з вимогами Центрального банку ОАЕ/Королівства Бахрейн. Зазначається інша необхідна інформація.