Форма переліку осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції (без посвідчувального напису нотаріуса)

ПЕРЕЛІК ОСІБ,
які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції 

ВІДОМОСТІ ЩОДО КЛІЄНТА:	
Повне найменування/ Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності): (обирається необхідне) 		
Код за ЄДРПОУ/  Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) і номер паспорта, ким і коли виданий (обирається необхідне)		
ВІДОМОСТІ ЩОДО БАНКУ:	
Повне найменування 	акціонерне товариство  «Державний експортно-імпортний банк України»	
ВІДОМОСТІ ЩОДО ОСІБ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО РОЗПОРЯДЖАТИСЯ РАХУНКОМ(АМИ) КЛІЄНТА, ТА ЗРАЗКИ ЇХ ПІДПИСІВ, ЯКІ СЛІД ВИКОРИСТОВУВАТИ ПРИ ПЕРЕВІРЦІ ЗАПОВНЕННЯ РЕКВІЗИТІВ ПЛАТІЖНИХ ІНСТРУКЦІЙ КЛІЄНТА ЩОДО ОПЕРАЦІЙ ЗА  РАХУНКОМ(АМИ) №___________	
Відомості щодо наданого права підпису 	Посада	Прізвище, ім’я і по батькові (за наявності)
(зазначаються повністю)	Зразок підпису	

				

ІНШІ ВІДОМОСТІ
В полі «Відомості щодо наданого права підпису» застосовуються такі позначення:
самостійний підпис – означає, що платіжну інструкцію слід уважати дійсною  за наявності на ній будь-якого з підписів наведених вище осіб та зразка відбитка печатки (за наявності);
перший підпис/ другий підпис – означає, що платіжну інструкцію слід уважати дійсною  за наявності на ній першого і другого підписів та зразка відбитка печатки (за наявності).
Наданий раніше до Банку перелік осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції, вважати таким, що втратив свою чинність. ( текст  додається при зміні розпорядників рахунку(ів), якщо до Банку раніше вже подавався перелік осіб. При відкритті нового рахунку текст видаляється)	Зразок відбитка печатки (проставляється за наявності її у клієнта)
	
ЗАСВІДЧЕННЯ: 
(динамічний блок, використовується для переліку у формі паперового документа) 	
Текст засвідчення:	Підписи та відбиток печатки
(проставляється відбиток печатки Клієнта / організації, якій Клієнт адміністративно підпорядкований, за її наявності)	Дата засвідчення	
Я, ___________________________________________, (ПІБ та посада керівника Клієнта (іншої уповноваженої особи) / керівника організації, якій Клієнт адміністративно підпорядкований/Клієнта) 
цим засвідчую перелік осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції, у тому числі:
1)	наявність у вказаних вище осіб усіх необхідних повноважень на розпорядження  рахунком;
2)	справжність зазначених зразків підписів таких осіб та відбитка печатки (за наявності), які проставлені у цьому переліку за моєї особистої присутності			
Я, ___________________________, (ПІБ та посада співробітника АТ «Укрексімбанк») цим засвідчую, що на підставі наданих клієнтом документів встановлено наявність у вказаних вище осіб необхідних повноважень на розпорядження рахунком клієнта, справжність зразку підпису особи, яка засвідчила цей перелік осіб за моєї особистої присутності та підтверджую прийняття Банком цього переліку.			
ЗАСВІДЧЕННЯ:
(динамічний блок, використовується для переліку у формі паперового документа виключно як виняток, для головних розпорядників коштів за бюджетними призначеннями, визначеними законом про Державний бюджет України, органів місцевого самоврядування (окрім сільських, селищних рад та їх виконавчих органів), іноземних дипломатичних, консульських, торгівельних інших офіційних представництв та установ міжнародних організацій, що користуються імунітетом і дипломатичними привілеями, якщо такі Клієнти відмовилися посвідчувати  Переліку в присутності співробітника АТ «Укрексімбанк» або у засвідченні їх нотаріально )	
Текст засвідчення:	Підписи та відбиток печатки
(проставляється відбиток печатки Клієнта / організації, якій Клієнт адміністративно підпорядкований, за її наявності)	Дата засвідчення	
Я, ___________________________________________, (ПІБ та посада керівника (іншої уповноваженої особи) / керівника організації, якій клієнт адміністративно підпорядкований) 
цим засвідчую перелік осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції, у тому числі:
1.	наявність у вказаних вище осіб усіх необхідних повноважень на розпорядження  рахунком клієнта;
2.	справжність зразків підписів таких осіб та відбитка печатки (за наявності), які проставлені у цьому переліку за моєї особистої присутності. 			
Я, _________________________________, (ПІБ та посада співробітника АТ «Укрексімбанк») цим засвідчую, що на підставі наданих клієнтом документів встановлено наявність у вказаних вище осіб необхідних повноважень на розпорядження рахунком клієнта, та підтверджую прийняття Банком цього переліку.			
ЗАСВІДЧЕННЯ: 
(динамічний блок, використовується для переліку у формі електронного документа) 	
Текст засвідчення:	Дата засвідчення	
Я, ___________________________________________, (ПІБ та посада керівника Клієнта (іншої уповноваженої особи) / керівника організації, якій Клієнт адміністративно підпорядкований, який накладатиме ЕП на перелік/Клієнта) 
цим засвідчую перелік осіб, які мають право розпоряджатися рахунком і підписувати платіжні інструкції, у тому числі наявність у вказаних вище осіб усіх необхідних повноважень на розпорядження рахунком.	Відповідає даті накладення ЕП представника клієнта/ЕП клієнта	
Представник Банку, яким накладено кваліфікований електронний підпис на цьому документі, засвідчує, що на підставі наданих клієнтом документів встановлено наявність у вказаних вище осіб необхідних повноважень на розпорядження рахунком клієнта та підтверджує прийняття Банком цього переліку.	Відповідає даті накладення КЕП представника Банку	

Пояснення щодо оформлення переліку виділені кольором носять уточнюючий характер та видаляються при заповненні:
1-	Перелік подається до Банку у вигляді паперового документа або у вигляді електронного документа. Перелік, що подається до Банку у вигляді електронного документа засвідчується КЕП керівника Клієнта (іншої уповноваженої особи) / керівника організації, якій Клієнт адміністративно підпорядкований)/Клієнта. Використання УЕП  можливе при наявності відповідної домовленості в договорах, укладених між Банком та клієнтом.
2-	Адміністративно підпорядкованими вважаються відокремлені підрозділи юридичної особи (філії, відділення, дирекції, представництва тощо).