Анкета Страховика

1.  Загальна  інформація про страхову компанію
1	Код ЄДРПОУ		
2	Повна назва страхової компанії		
3	Скорочена назва страхової компанії		
5	 Форма власності (приватна,  державна  тощо)		
	Номер свідоцтва платника податку на додану вартість та дата реєстрації платником податку (за наявності)		
	Статус платника податку на прибуток (на загальних підставах / на пільгових умовах)		
6	Місцезнаходження згідно із установчими документами та свідоцтвом про державну реєстрацію / випискою з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців		
7	Фактичне місцезнаходження головного офісу, телефони		
8	Дата державної реєстрації		
9	Орган державної реєстрації		
10	Дата останньої перереєстрації		
11	Статутний капітал: заявлений/ фактично сплачений 		
12	Кількість співробітників (середньооблікова чисельність за рік), в тому числі:		
12.1	а) штатних працівників		
12.2	б) агентів		
12	Державна податкова інспекція  (назва, адреса)		
13	Дата й номер реєстрації в Державній податковій  інспекції. 		
14	Галузь економіки		
15	Найбільші клієнти		
16	Коди ЄДРПОУ та назви відокремлених підрозділів	1.
2.
3.	

2. Структура акціонерного (пайового) капіталу
       №*	Акціонер (власник)/ опосередкований власник**,
(повне найменування, ПІБ)	Вид участі в капіталі (акціонер/ власник, опосередко-ваний власник)	Статус учасника (фізична особа/
юридична особа)	Ознака опосередкованого володіння ***	Місце знаходження /реєстрації	Код ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків
	Вид економічної діяльності (КВЕД)	Участь у статутному
капіталі	Банки, в яких обслуговується	
								Кількість належних акцій (паїв)	Вартість  належних акцій (паїв)	Питома вага належних акцій (паїв) у статутному капіталі, %		
1	Державна власність (найменування органу, уповноваженого управляти державним майном)	Акціонер										
2		Акціонер										
2.1		Опосередкований власник										
......												
n		Акціонер										
n.n		Опосередкований власник										
		Всього за акціонерами:	х	х	х	х	х			100%	х	
		в т.ч. Всього за опосередкованими власниками	х	х	х	х	х				х	

*               Для прямих власників (акціонер, власник) одинарна нумерація (напр. 1) , для опосередкованих власників двухзначна нумерація (напр. 1.1)
**	             Навести в порядку зменшення пайової участі в статутному капіталі. Вказуються власники понад 10% від акціонерного (пайового) капіталу компанії
***           1) Одержання права управління пакетом акцій;
                2) Набуття права голосу на загальних зборах;
                3) Відповідно до договору про сумісну діяльність, представництво або доручення;
     4) Посередництво

3. Управлінський (керуючий) персонал                                                                                                 
Прізвище, ім’я, по батькові	Посада	Рік народження	Паспортні дані*, реєстраційний номер облікової картки платника податків	Стаж (досвід) роботи,  попередня  діяльність
	Кількість належних акцій у статутному капіталі	Робочий телефон, факс, E-mail	

							
* Вказати для осіб, які мають право підпису фінансових документів (директор, головний бухгалтер)
4.  Дані про підприємства, учасником (засновником, акціонером) якого є  страхова компанія та інші пов’язані з нею підприємства

№
пп
	
Повне найменування юридичної особи	
Місце знаходження	
Орган реєстрації,  дата реєстрації	
Код ЄДРПОУ	
Статутний капітал	
Загальна кількість акцій у статутному капіталі	
Загальна вартість акцій (паю)	
Пайова участь у статутному капіталі	
Тип зв‘язку з пов‘язаними підприємствами	
1										
2										

5. 	Кінцевий бенефіціарний власник (контролер)1	Прізвище:	
		Імя:	
		По-батькові:	
		Дата, місце та країна народження, громадянство	
		Країна постійного місця проживання:	
		Ідентифікаційни (реєстраційний) номер (за наявності)	
1 Вказується інформація за всіма кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) Страхової компанії	

6. Основні види страхової діяльності страхової компанії *
Вид діяльності	Обсяг за рік, у грн.	Частка в продажу	Частка в прибутках	Рівень виплат	Рівень перестрахування	Обсяг прийнятого ризику	

							
*Вказуються дані  за 2019 рік.

На виконання вимог Закону України «Про  захист персональних даних» Страховик надає свою згоду: 
- на обробку Банком  персональних даних осіб, які входять до складу Управлінського (керуючого) персоналу Страховика, до складу акціонерів, управлінського (керуючого) персоналу акціонерів, є кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) Страховика або акціонерів (будь-якої інформації, що відноситься до цих осіб, в тому числі прізвища, імені, імені по батькові, року, місяця дати та місця народження, адреси, сімейного, соціального, майнового становища, освіти, професії, доходів, тощо), з метою провадження процедури акредитації Страховика (в тому числі укладання та виконання Договору з СК), а також ведення внутрішніх баз даних Страховика; 
- на прийняття Банком рішень на підставі обробки  персональних даних осіб, які входять до складу Управлінського (керуючого) персоналу Страховика;- на реалізацію та регулювання інших відносин, що вимагають обробки персональних даних відповідно до цього Порядку та чинного законодавства України.
Страховик надає свою згоду на використання даних отриманих від Бюро кредитних історій та з Кредитного реєстру Національного банку України, відповідно до чинного законодавства України.
Страховик підтверджує право Банку вимагати від Страховика та обов’язок Страховика надати Банку інформацію та/або документи, необхідні для виконання Банком вимог Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення».

Підтверджуємо, що вся  інформація, наведена у Відомостях  та додатках до них, є достовірною. Крім того, на вимогу АТ „Укрексімбанк”  готові  надати будь-яку додаткову  інформацію.

“____ “___________ 20__р.                                 Керівник ______________________________
              
                                                                                Головний   бухгалтер  __________________