Додаток 1 до Додатку 9
до Договору про надання 
гарантій/контргарантій/резервних акредитивів
№____ від «___» ________ 20__ року
Від __ ______ 20__  № _________
Голові Правління/
Заступнику Голови Правління/ 
Керуючому філією
АТ «Укрексімбанк»
Д О В І Д К А
щодо структури доходів
Надаємо дані за формою, визначеною Договором №____ від «___» ________ 20__ року, щодо структури доходів клієнта - ______ повне найменування (для юридичних осіб/ ПІБ (для ФОП), ідентифікаційний код в ЄДРПОУ/ РНОКПП(для ФОП) (обирається необхідне)______ (далі за текстом – Клієнт). 
Дані сформовано на підставі розшифрування даних форми № 2 або форми № 2-м або форми № 2-мс "Звіт про фінансові результати" або форми №2-к "Консолідований звіт про фінансові результати" (графа 2000, 2010, 2120) річної фінансової звітності за ____ рік. 

	№	Код за КВЕД 2010	Групи видів економічної діяльності	Сума доходу, 
тис. грн.	

	 ВСЬОГО	 	

Керівник/Клієнт (для ФОП)                    ______________       ПІБ
                               					 (підпис)
 Головний бухгалтер (за наявності посади)        ________________       ПІБ
                                 (підпис)
М.П. (за наявності)