Від __ ______ 20__  № _________
Голові Правління/
Заступнику Голови Правління/ 
Керуючому філією
АТ «Укрексімбанк»

Д О В І Д К А
щодо структури доходів
Надаємо дані за формою визначеною Генеральною угодою/Кредитним договором №____ від «___» ________ 20__ року щодо структури доходів боржника - ______ повне найменування (для юридичних осіб) / ПІБ (для ФОП) Позичальника, код ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків/індивідуальний податковий номер (для ФОП) (обирається необхідне)______ (далі за текстом – Позичальник). 
Дані сформовано на підставі розшифрування даних форми № 2 або форми № 2-м або форми № 2-мс "Звіт про фінансові результати" або форми №2-к "Консолідований звіт про фінансові результати" (графа 2000, 2010, 2120) річної фінансової звітності за ____ рік. 

	№	Код за КВЕД 2010	Групи видів економічної діяльності	Сума доходу, тис. грн.	

	 ВСЬОГО	 	

Керівник/Позичальник (для ФОП)                    ______________       ПІБ
                               					 (підпис)
 Головний бухгалтер (за наявності посади)        ________________       ПІБ
                                 (підпис)
М.П. (за наявності)
Від Банку	Від Позичальника/ Позичальник	
_______________  _______________
(посада, ПІБ уповноваженої особи)	_______________  _______________
(посада, ПІБ уповноваженої особи/ 
ПІБ Позичальника )	
М.П.	М.П. (за наявності)