Форма довідки застосовується за кредитним договором з надання кредитних коштів виключно під заставу права вимоги коштів з вкладного (депозитного) рахунка або із розміщенням грошового покриття на рахунку, відкритому в Банку

Від __ ______ 20__  № _________
Голові Правління/
Заступнику Голови Правління/ 
Керуючому філією
АТ «Укрексімбанк»

Д О В І Д К А
щодо складу доходів та розшифрування витрат
Надаємо дані за формою визначеною Кредитним договором №____ від «___» ________ 20__ року щодо складу доходів та розшифрування витрат боржника - ______ повне найменування (для юридичних осіб) / ПІБ (для ФОП) Позичальника, код ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків/індивідуальний податковий номер (для ФОП) (обирається необхідне)______ (далі за текстом – Позичальник). 
1.	Дані щодо складу доходів сформовано на підставі розшифрування даних форми № 2 або форми № 2-м або форми № 2-мс «Звіт про фінансові результати» або форми №2-к «Консолідований звіт про фінансові результати» (графи 2000, 2010, 2120) річної фінансової звітності за ____ рік: 

Рядок
фінансової
звітності 	Код за КВЕД 2010	Групи видів економічної діяльності	Сума доходу, 
тис. грн.	

 ВСЬОГО		
2.	Дані щодо складу витрат сформовано на підставі розшифрування даних форми № 2 (графи 2180, 2250, 2515) або форми № 2-м (графа 2180, фінансові витрати, амортизація) або форми № 2-мс (фінансові витрати, амортизація) «Звіт про фінансові результати» або форми №2-к «Консолідований звіт про фінансові результати» (графи 2180, 2250, 2515) річної фінансової звітності за ____ рік: 
Рядок фінансової звітності	Складові витрат	Сума, тис. грн.	

Керівник/Позичальник (для ФОП)                    ______________       ПІБ
                               					     (підпис)
 Головний бухгалтер (за наявності посади)        ________________       ПІБ
                                                                                         (підпис)
М.П. (за наявності)