Варіант 1 Довідки щодо інформації для характеристики фінансового стану та розшифровки рядків Фінансової звітності Позичальника застосовується з Позичальниками юридичними особами.
Виділений курсивом текст використовується відповідно до пояснень, позначених у дужках. Текст, виділений синім кольором, має уточнюючий характер і при складенні Довідки повністю видаляється.  

Голові Правління/
Заступнику Голови Правління/ 
Керуючому філією
АТ «Укрексімбанк»
Від __ ______ 20__ року № __________

Д О В І Д К А
щодо інформації для характеристики фінансового стану
та розшифровки рядків Фінансової звітності Позичальника

Надаємо дані за формою, визначеною Генеральною угодою/Кредитним договором №____ від «___» ________ 20__ року, для характеристики фінансового стану та розшифровки рядків Фінансової звітності Позичальника ______ повне найменування Позичальника, код ЄДРПОУ ____________.
Пункт 1 заповнюється Позичальником у разі наявності в  Генеральній угоді вимоги щодо переведення до Банку чистих грошових потоків. 
1. Інформація про надходження грошових коштів на рахунки Позичальника, відкритих в інших банках/ небанківських фінансових установах за ______ звітний квартал/місяць (обирається необхідне) 20__ року, в тисячах одиниць 
Банк	Валюта	Всього	В тому числі виручка від реалізації	
Банк ___ найменування банку, код банку____	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Банк ___найменування банку, код банку____	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Інші банки	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Всього:	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
В разі встановлення зобов’язання щодо підтримання щомісячно середнього розміру суми залишків коштів на поточних та вкладних (депозитних) рахунках Позичальника, вказується інформація щодо середньоденних залишків за звітний квартал в розрізі місяців
Банк	Валюта	 Середній (середньоденний) розмір залишку 
___(1-ий місяць кварталу)20_	Середній (середньоденний) розмір залишку 
___(2-ий місяць кварталу)20_	Середній (середньоденний) розмір залишку ___(3-ий місяць кварталу)20_	
Банк ___ (найменування банку), 
код банку____	UAH	 		 	
	USD	 		 	
	EUR	 		 	
Банк ___ (найменування банку),
код банку____	UAH	 		 	
	USD	 		 	
	EUR	 		 	
Інші банки	UAH	 		 	
	USD	 		 	
	EUR	 		 	
Всього:	UAH	 		 	
	USD	 		 	
	EUR	 		 	

Інформація про надходження грошових коштів на рахунки Позичальника, відкриті в інших банках/ небанківських фінансових установах, є вичерпною, надходжень в інших валютах не має.
3. Інформація про кредитні операції у інших банках та небанківських фінансових установах станом на __ ______(зазначається останній календарний день звітного кварталу/місяця 20__ року
Найменування кредитора	Тип (К, НКЛ, ВКЛ, ТЛ, ОВ, Ф, ФЛ)	Валюта	Ліміт, тис. одиниць	Заборгованість, тис. одиниць	% ставка	Дата надання	Дата погашення по договору	Прострочення	
		840							
		978							
		…							
Всього		980							
		840							
		978							
		…							
В колонці «Тип» вказується тип кредитного продукту: кредит (К), невідновлювана кредитна лінія (НКЛ), відновлювана кредитна лінія (ВКЛ), траншева лінія (ТЛ), овердрафт (ОВ), факторинг (Ф),фінансовий лізинг (ФЛ).
Інформація в колонках «Графік погашення (сума – термін погашення)» та  «Забезпечення» може бути наведена у додатках до цієї довідки.
В колонці «Забезпечення», за наявності, зазначається вид забезпечення (у тому числі порука) та його ринкова вартість, назва поручителя/майнового поручителя (якщо відрізняється від позичальника).
В колонці «Прострочення/пролонгація», за наявності, вказується строк та кількість пролонгацій, при відсутності - вказується «Прострочень та пролонгації немає і не було».
Інформація про кредитні операції у інших банках та небанківських фінансових установах є вичерпною. Інші кредитні операції в інших банках та небанківських фінансових установах  на звітну дату відсутні.
4. Інформація Позичальника про надані/отримані фінансові допомоги станом на __ ______(останній календарний день звітного кварталу/місяця) 20__ року
Найменування контрагента 
(якщо  контрагент входить до ГПК/ГСК зазначити)	Валюта	Заборгованість, тис. одиниць	Дата надання/
отримання	Дата погашення 	Рядок балансу	Прострочення	
Надані допомоги							
	980						
	840						
	978						
	…						
Всього	980						
	840						
	978						
Отримані допомоги							
	980						
	840						
	978						
	…						
Всього	980						
	840						
	978						

5. Отримані позики, випущені облігації станом на __ ______ (останній календарний день звітного кварталу) 20__ року
Показник	Найменування кредитора	Код ЄДРПОУ кредитора	Дата отримання	Дата погашення	Валюта (980/ 840/ 978/ін.)	Поточна сума, тис. одиниць	Рядок балансу	Прострочення	
Позики									
Облігаційні позики									
Коментар:	На звітну дату інших позик, випущених облігаційних позик не має (коментар застосовується у разі заповнення таблиці щодо наявних позик та /або облігацій).	
Коментар:	На звітну дату позик, випущених облігаційних позик не має (коментар застосовується у разі відсутності позик та /або облігацій).	
6. Позабалансові та інші зобов'язання Позичальника кредитного характеру станом на __ ______ (останній календарний день звітного кварталу) 20__року
Контрагент/
Боржник	Кредитор/
обслуговуючий банк/	Тип зобов'язання	Код валюти
(980/840/978/ін)	Ліміт, тис. одиниць	% ставка 	Дата відкриття	Дата закінчення	
								
Коментар:	На звітну дату інших позабалансових зобов’язань кредитного характеру не має (коментар застосовується у разі заповнення таблиці щодо наявних договорів, що передбачають позабалансові зобов'язання Позичальника).	
Коментар:	На звітну дату позабалансових зобов’язань кредитного характеру не має (коментар застосовується у разі відсутності договорів, що передбачають позабалансові зобов'язання Позичальника).	
Пункт 7 застосовується  виключно в разі наявності в  Генеральній угоді вимоги щодо обсягів операцій з продажу-купівлі валюти
7. Інформація про обсяги купівлі-продажу валюти Позичальником в інших банках за ______ (звітний квартал) 20__ року, в тисячах одиниць
Банк	Валюта продана (сума і валюта)	Валюта куплена відповідно (сума і валюта)	
Банк ___найменування банку, 
код банку____	UAH		
	USD	UAH/ EUR	
	EUR	USD	
Банк ___найменування банку,
код банку____	UAH		
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Інші банки	UAH		
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Всього:	UAH	USD	
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Інформація про обсяги операцій з купівлі-продажу валюти в інших банках, є вичерпною. Інших операцій з купівлі-продажу валюти в інших банках на звітну дату не має.

8.	Розшифровка рядків Форми №1 1510, 1515, 1525, 1600, 1610, 1690/ Форми №1-м 1595, 1600, 1610, 1690/ Форми №1-мс 1595, 1600, 1690
Кредитор	Вид зобов'язань	Сума, тис. грн.	Предмет заборгованості/цільове призначення	Дата виникнення	Дата погашення	Рядок Фінансової звітності	

Розшифровка кожного рядка Форми №1/ Форми №1-м /форми 1-мс надаються окремою таблицею.
Формат надання розшифровок рядків Форми №1/ Форми №1-м/ Форми №1-мс може бути інший, за умови його погодження з Банком. При цьому розшифровки рядків повинні містити усі зазначені параметри

9.	 Розшифровка рядків Форми №1: 1030, 1035, 1160/ Форми №1-м: 1030, 1160/ Форми №1-мс: фінансові інвестиції на період більше одного року, а також усі інвестиції, які не можуть бути вільно реалізовані в будь-який момент, у тому числі виділити фінансові інвестиції, які необхідно обліковувати методом участі в капіталі; фінансові інвестиції на строк, що не перевищує один рік, які можуть бути вільно реалізовані в будь-який момент (крім інвестицій, які є еквівалентами грошових коштів), а також сума довгострокових фінансових інвестицій, які підлягають погашенню протягом дванадцяти місяців з дати балансу 
Найменування підприємства/
Об'єкт інвестування	Код ЄДРПОУ	Доля в капіталі, %/ 
В обсязі емісії, %	Сума, тис. грн.	Дата початку вкладення	

10.	 Розшифровка рядків Форми №1: 1120, 1125, 1155, 1190, 1605 / Форми №1-м: 1090, 1125, 1155, 1190 / Форми№1-мс: 1090, 1155, 1190, (розшифровуються рядки, частка яких складає більше 5% від валюти балансу)
Найменування контрагента	ЄДРПОУ контрагента	Предмет	Всього заборгованість, тис. грн.	В тому числі прострочена	Дата виникнення	Дата погашення	

11.	 Розшифровка витрат рядків Форми №2: 2180, 2250, 2270, / Форми№2-м: 2180, 2270, фінансові витрати, амортизація/ Форми№2-мс: фінансові витрати, амортизація. Розшифровка щодо доходів 2000, 2010, 2120 (щодо інших операційних доходів). 
Розшифровка витрат рядків: 2150, 2200, 2220, 2240, 2255 надається додатково за річною звітністю.  
Найменування контрагента
(для рядку 2000)	ЄДРПОУ контрагента 
(для рядку 2000)	Рядок 
Фінансової звітності	Складові (вид) доходів / витрат	Сума, тис. грн.	Питома вага в рядку 
Форми №2	
 	 	 		 	 	
Формат надання розшифровок рядків Форми №2/Форми №2-м/ Форми №2-мс може бути інший, за умови його погодження з Банком. При цьому розшифровки рядків повинні містити усі зазначені параметри
12.	Фінансова звітність за останній звітний квартал/ Річна Фінансова звітність, що надана Банку, відповідає вимогам Закону України «Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні» та розшифрування до неї на останню звітну дату.
13.	 Заборгованість перед бюджетом, державними та цільовими фондами станом на дату подання інформації 
Вид заборгованості	Сума, тис. грн.*	
		
Коментар:	На дату подання інформації Позичальник немає заборгованості перед бюджетом, державними та цільовими фондами	
*Примітка: У разу наявності заборгованості, Позичальник зазначає повний перелік наявних заборгованостей та суми заборгованостей. У разі відсутності заборгованості слід, залишити коментар, наведений в останньому рядку таблиці
14.	 Інформація про судові справи, в яких стороною є Позичальник на дату подання інформації* 
Найменування іншої сторони спору	Найменування Позичальника	Статус Позичальника в судовій справі (позивач/ відповідач/ третя особа)	Предмет спору	Сума позову	Дата надання позову	Коментар про поточний стан
(в тому числі діючі рішення суду, виконавчі провадження)	
							
Коментар:	На дату подання інформації Позичальник не є позивачем, відповідачем, третьою особою у судових спорах.	
*Примітка: В даному пункті розкривається інформація про наявність/відсутність судових процесів, виконавчих проваджень, справ про банкрутство, проблем з місцевими органами влади, органами державної фіскальної служби України, та правоохоронними органами.
У разі відсутності позовів/рішень слід залишити коментар, наведений в останньому рядку таблиці.

Керівник/Позичальник                                            ______________       ПІБ
                               					 (підпис)
 Головний бухгалтер (за наявності посади)        ________________       ПІБ
           М.П. (за наявності)                                                  (підпис)