Варіант 2  Довідки щодо інформації для характеристики фінансового стану та розшифровки рядків Фінансової звітності Позичальника застосовується з Позичальниками фізичними особами - підприємцями. 
Виділений курсивом текст використовується відповідно до пояснень, позначених у дужках. Текст, виділений синім кольором, має уточнюючий характер і при складенні Довідки повністю видаляється.  

Голові Правління/
Заступнику Голови Правління/ 
Керуючому філією
АТ «Укрексімбанк»
Від __ ______ 20__ року № __________
Д О В І Д К А
щодо інформації для характеристики фінансового стану Позичальника

Надаємо дані за формою, визначеною Генеральною угодою/Кредитним договором №____ від «___» ________ 20__ року, для характеристики фінансового стану Позичальника ______ ПІБ Позичальника, реєстраційний номер облікової картки платника податків/індивідуальний ідентифікаційний номер (обирається необхідне)____________ (далі за текстом – Позичальник)

1. Інформація про надходження грошових коштів на рахунки Позичальника, відкритих в інших банках/ небанківських фінансових установах за ______ звітний квартал/місяць (обирається необхідне) 20__ року, в тисячах одиниць 
Банк	Валюта	Всього	В тому числі виручка від реалізації	
Банк ___ найменування банку, 
код банку____	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Банк ___найменування банку,
код банку____	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Інші банки	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Всього:	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Інформація про надходження грошових коштів на рахунки Позичальника, відкриті в інших банках/ небанківських фінансових установах, є вичерпною, надходжень в інших валютах не має.
В разі встановлення зобов’язання щодо підтримання щомісячно середнього розміру суми залишків коштів на поточних та вкладних (депозитних) рахунках Позичальника, вказується інформація щодо середньоденних залишків за звітний квартал в розрізі місяців
Банк	Валюта	 Середній (середньоденний) розмір залишку 
___(1-ий місяць кварталу)20_	Середній (середньоденний) розмір залишку 
___(2-ий місяць кварталу)20_	Середній (середньоденний) розмір залишку ___(3-ий місяць кварталу)20_	
Банк ___ (найменування банку), 
код банку____	UAH	 		 	
	USD	 		 	
	EUR	 		 	
Банк ___ (найменування банку),
код банку____	UAH	 		 	
	USD	 		 	
	EUR	 		 	
Інші банки	UAH	 		 	

3. Інформація про кредитні операції у інших банках та небанківських фінансових установах станом на __ ______(зазначається останній календарний день звітного кварталу/місяця 20__ року
Найменування кредитора	Тип (К, НКЛ, ВКЛ, ТЛ, ОВ, Ф, ФЛ)	Валюта	Ліміт, тис. одиниць	Заборгованість, тис. одиниць	% ставка 	Дата надання	Дата погашення по договору	Прострочення	
		840							
		978							
		…							
Всього		980							
		840							
		978							
		…							
В колонці «Тип» вказується тип кредитного продукту: кредит (К), невідновлювана кредитна лінія (НКЛ), відновлювана кредитна лінія (ВКЛ), траншева лінія (ТЛ), овердрафт (ОВ), факторинг (Ф),фінансовий лізинг (ФЛ).
Інформація в колонках «Графік погашення (сума – термін погашення)» та  «Забезпечення» може бути наведена у додатках до цієї довідки.
В колонці «Забезпечення», за наявності, зазначається вид забезпечення (у тому числі порука) та його ринкова вартість, назва поручителя/майнового поручителя (якщо відрізняється від позичальника).
В колонці «Прострочення/пролонгація», за наявності, вказується строк та кількість пролонгацій, при відсутності - вказується «Прострочень та пролонгації немає і не було».
Інформація про кредитні операції у інших банках та небанківських фінансових установах є вичерпною. Інші кредитні операції в інших банках та небанківських фінансових установах  на звітну дату відсутні.
4. Інформація Позичальника про надані/отримані фінансові допомоги станом на __ ______(останній календарний день звітного кварталу/місяця) 20__ року
Найменування контрагента 
(якщо  контрагент входить до ГПК/ГСК зазначити)	Валюта	Заборгованість, тис. одиниць	Дата надання/
отримання	Дата погашення 	Прострочення	
Надані допомоги						
	980					
	840					
	978					
	…					
Всього	980					
	840					
	978					
Отримані допомоги						
	980					
	840					
	978					
	…					
Всього	980					
	840					
	978					

5. Отримані позики станом на __ ______ (останній календарний день звітного кварталу) 20__ року
Показник	Найменування кредитора	Код ЄДРПОУ кредитора	Дата отримання	Дата погашення	Валюта (980/ 840/ 978/ін.)	Поточна сума, тис. одиниць	 Прострочення	
Позики								
								
Коментар:	На звітну дату інших позик не має (коментар застосовується у разі заповнення таблиці щодо наявних позик).	
Коментар:	На звітну дату позик не має (коментар застосовується у разі відсутності позик).	

6. Позабалансові та інші зобов'язання Позичальника кредитного характеру станом на __ ______ (останній календарний день звітного кварталу) 20__року
Контрагент/
Боржник	Кредитор/
обслуговуючий банк/
	Тип зобов'язання*	Код валюти
(980/840/978/ ін)	Ліміт, тис. одиниць	% ставка	Дата відкриття	Дата закінчення	
								
Коментар:	На звітну дату інших позабалансових зобов’язань кредитного характеру не має (коментар застосовується у разі заповнення таблиці щодо наявних договорів, що передбачають позабалансові зобов'язання Позичальника).	
Коментар:	На звітну дату позабалансових зобов’язань кредитного характеру не має (коментар застосовується у разі відсутності договорів, що передбачають позабалансові зобов'язання Позичальника).	
Пункт 7 застосовується  виключно в разі наявності в  Генеральній угоді вимоги щодо обсягів операцій з продажу-купівлі валюти
7. Інформація про обсяги купівлі-продажу валюти Позичальником в інших банках за ______ (звітний квартал) 20__ року, в тисячах одиниць
Банк	Валюта продана (сума і валюта)	Валюта куплена відповідно (сума і валюта)	
Банк ___найменування банку, 
код банку____	UAH		
	USD	UAH/ EUR	
	EUR	USD	
Банк ___найменування банку,
код банку____	UAH		
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Інші банки	UAH		
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Всього:	UAH	USD	
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Інформація про обсяги операцій з купівлі-продажу валюти в інших банках, є вичерпною. Інших операцій з купівлі-продажу валюти в інших банках на звітну дату не має.

8. Розшифровка загальної суми доходів 

Найменування контрагента
	ЄДРПОУ контрагента 
	Рядок 
Фінансової звітності	Складові (вид) доходів / витрат	Сума, тис. грн.	Питома вага в рядку 
в загальній сумі доходу	
 	 	 		 	 	
Формат надання розшифровок може бути інший, за умови його погодження з Банком. При цьому розшифровки рядків повинні містити усі зазначені параметри.

9. Фінансова звітність за останній звітний квартал/ Річна Фінансова звітність, що надана Банку, відповідає вимогам Закону України «Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні».
10. Заборгованість перед бюджетом, державними та цільовими фондами станом на дату подання інформації 
Вид заборгованості	Сума, тис. грн.*	
		
Коментар:	На дату подання інформації Позичальник не має заборгованості перед бюджетом, державними та цільовими фондами	
*Примітка: У разу наявності заборгованості, Позичальник зазначає повний перелік наявних заборгованостей та суми заборгованостей. У разі відсутності заборгованості слід, залишити коментар, наведений в останньому рядку таблиці
11 Інформація про судові справи, в яких стороною є Позичальник на дату подання інформації* 
Найменування іншої сторони спору	Найменування Позичальника	Статус Позичальника в судовій справі (позивач/ відповідач/ третя особа)	Предмет спору	Сума позову	Дата надання позову	Коментар про поточний стан
(в тому числі діючі рішення суду, виконавчі провадження)	
							
Коментар:	На дату подання інформації Позичальник не є позивачем, відповідачем, третьою особою у судових спорах.	
*Примітка: В даному пункті розкривається інформація про наявність/відсутність судових процесів, виконавчих проваджень, справ про банкрутство, проблем з місцевими органами влади, органами державної фіскальної служби України, та правоохоронними органами.
У разі відсутності позовів/рішень слід залишити коментар, наведений в останньому рядку таблиці.

Позичальник                                                         ______________       ПІБ
                               					 (підпис)
 Головний бухгалтер (за наявності посади)        ________________       ПІБ
                                                                                           (підпис)
М.П. (за наявності)