Виділений курсивом текст використовується відповідно до пояснень, позначених у дужках. Текст, виділений синім кольором, має уточнюючий характер і при складенні Довідки повністю видаляється.  

Форма довідки про суми отриманої Позичальником разом з учасниками Групи пов’язаних контрагентів державної допомоги 
(на фірмовому бланку Позичальника)
(У разі отримання Позичальником державної допомоги в іноземних валютах, сума такої допомоги у національній валюті визначається за Офіційним курсом Національного банку України, що діяв на останній день фінансового року)

_(дата)_
		
АТ «Укрексімбанк»
м. Київ, вул. Антоновича, 127	

Довідка про суми отриманої ММСП державної допомоги
Цим суб’єкт господарської діяльності (найменування юридичної особи або ПІБ фізичної особи-підприємця, організаційно-правова форма, код ЄДРПОУ / ІПН або РНОКПП) інформує про суми отриманої або такої, що планується до отримання державної допомоги (в т.ч. Державної підтримки в рамках Програми «Доступні кредити 5-7-9%»).
1.	Інформація про суми отриманої державної допомоги юридичною особою або фізичною особою-підприємцем (найменування або ПІБ) та пов’язаними з ним суб’єктами господарювання (у разі наявності ГПК) в будь-яких осіб:
		ММСП	Група пов’язаних з ММСП контрагентів	
	Протягом ________ року			
1)		Сума отриманої державної допомоги (загальна), грн.			
2)		Дата (квартал) та сума (грн)  отриманої державної допомоги 	1 кв. 20__ 
2 кв. 20__ 
3 кв. 20__ 
4 кв. 20__	1 кв. 20__ 
2 кв. 20__ 
3 кв. 20__ 
4 кв. 20__	
3)		Найменування державної/комерційної установи/організації, через яку(-і) було отримано державну допомогу 			
	Протягом ________ року			
1)		Сума отриманої державної допомоги (загальна), грн.			
2)		Дата (квартал) та сума (грн) отриманої державної допомоги 	1 кв. 20__ 
2 кв. 20__ 
3 кв. 20__ 
4 кв. 20__	1 кв. 20__ 
2 кв. 20__ 
3 кв. 20__ 
4 кв. 20__	
3)		Найменування державної/комерційної установи/організації, через яку(-і) було отримано державну допомогу 			
	Протягом поточного року			
4)		Сума отриманої державної допомоги (загальна), грн.			
5)		Дата (квартал) та сума (грн) отриманої державної допомоги 	1 кв. 20__ 
2 кв. 20__ 
3 кв. 20__ _
4 кв. 20__	1 кв. 20__ 
2 кв. 20__ 
3 кв. 20__ 
4 кв. 20__	
6)		Найменування державної/комерційної установи/організації, через яку(-і) було отримано державну допомогу 			
2.	Інформація про суми державної допомоги, заявки на отримання якої були подані юридичною особою або фізичною особою-підприємцем (найменування або ПІБ) та пов’язаними з ним суб’єктами господарювання (у разі наявності ГПК) до усіх державних/комерційних установ/організацій та затверджені ними, але кошти державної допомоги ще не були отримані:

		ММСП	Група пов’язаних з ММСП контрагентів	
1)		Сума планової державної допомоги до отримання, грн.			
2)		Дата подання заявки на отримання державної допомоги 			
3)		Дата затвердження заявки на отримання державної допомоги			
4)		Дата (період) планового отримання державної допомоги			
5)		Державна/комерційна установа/організація, до якої(-их) було подано та яка затвердила(-и) заявку(-и) на надання державної допомоги			

3.	Інформація про суми державної допомоги, заявки на отримання якої були подані юридичною особою або фізичною особою-підприємцем (найменування або ПІБ) та пов’язаними з ним суб’єктами господарювання (у разі наявності ГПК) до будь-яких осіб, але рішення по яким ще не прийняті:
		ММСП	Група пов’язаних з ММСП контрагентів	
1)	Сума запитуваної державної допомоги, грн.			
2)	Дата подання заявки на отримання державної допомоги 			
3)	Державна/комерційна установа/організація, до якої(-их) було подано заявку(-и) на отримання державної допомоги 			

4.	Інформація про суми отриманої державної допомоги юридичною особою або фізичною особою-підприємцем (найменування або ПІБ) та пов’язаними з ним суб’єктами господарювання (у разі наявності ГПК), що відповідає Критеріям оцінки допустимості державної допомоги суб’єктам господарювання на подолання наслідків, спричинених коронавірусною хворобою COVID-19, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України № 200 від 03 березня 2021 року:
		ММСП	Група пов’язаних з ММСП контрагентів	
1)	Сума запитуваної державної допомоги, грн.			
2)	Дата подання заявки на отримання державної допомоги 			
3)	Державна/комерційна установа/організація, до якої(-их) було подано заявку(-и) на отримання державної допомоги 			

5.	Юридична особа або фізична особа-підприємець (найменування або ПІБ) підтверджує, що на дату подання цієї довідки відповідає критеріям прийнятності суб’єктів підприємництва для участі у Програмі, в тому числі не належить до суб’єктів підприємництва, які визначені статтею 13 Закону України «Про розвиток та державну підтримку малого і середнього підприємництва в Україні» та не має заборгованості зі сплати податків, зборів, платежів до державного бюджету України.
6.	Юридична особа або фізична особа-підприємець (найменування або ПІБ) підтверджує, що на дату подання цієї довідки здійснює/ не здійснює (обирається необхідне) продаж товарів іноземним суб'єктам господарської діяльності, включаючи реекспорт товарів.
Пункт 7 включається до тексту довідки, що надається до Банку Позичальниками - сільськогосподарськими товаровиробниками:
7.	Площа обробки земельної ділянки сільськогосподарським підприємством (найменування або ПІБ) на дату подання цієї довідки становить ______ га.

Юридична особа або фізична особа-підприємець (найменування або ПІБ) гарантує, що вищенаведена інформація про суми отриманої або такої, що планується до отримання, державної допомоги відповідає дійсності.
Юридична особа або фізична особа-підприємець (найменування або ПІБ) усвідомлює, що подання неправдивої інформації у Довідці є підставою для відмови у наданні Державної підтримки в рамках Програми «Доступні кредити 5-7-9%», а також в рамках інших державних програм та є підставою для притягнення уповноважених осіб підприємства / ФОП до відповідальності, передбаченої чинним законодавством України.

Посада уповноваженої особи 
Підприємства /
ПІБ ФОП                            ________________                            ________________