№ ____ від __ ______ 202__ року

АТ «Укрексімбанк» 
ДОВІДКА 
про наявність ліцензій, іншої дозвільної документації та про заборгованість перед бюджетом та державними цільовими фондами фізичної особи - підприємця
1. Шрифт синім кольором – альтернативний варіант/ зазначається у разі необхідності.
2. При підготовці довідки текст червоним кольором необхідно видалити.

Я, _____________ (зазначається прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи - підприємця), реєстраційний номер облікової картки платника податків (зазначається за наявності) ___________, підтверджую, що станом на __.__.20__ (дата надання довідки): 
1.	надані до АТ «Укрексімбанк» (далі – Банк) ліцензії, сертифікати, дозволи, свідоцтва, ___________ (обрати необхідне або вказати інші дозвільні документи, які надавалися), чинні на дату надання цієї довідки та будь- які зміни щодо них відсутні;
2.	станом на дату підписання цієї Довідки заборгованість зі сплати будь-яких податків, зборів та обов’язкових платежів відсутня або станом на дату підписання цієї Довідки є заборгованість зі сплати податків, зборів та обов’язкових платежів в розмірі __________, а саме: _____________________; (зазначається сума та вид забогованості)
3.	примірник витягу з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань (далі - Витяг з ЄДР) на дату _____________ (вказується дата витягу) роздруковано з офіційного веб-сайту держателя Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань / порталу електронних сервісів юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань (обрати необхідне) та наведені в ньому дані відповідають дійсності. 

Наступний пункт зазначається у разі укладення договору(-ів) на підставі довіреності, яка не посвідчувалася нотаріально, уповноваженою особою на підписання договорів з Банком, 
4.	Довіреність, надана _________________ зазначається ПІБ довіреної особи на підписання договорів з АТ «Укрексімбанк», чинна на дату надання цієї довідки. 

__________________________                         ___________                  ____________
(прізвище, ім’я та по батькові                             (підпис)                              (ПІБ
фізичної особи - підприємця)

Засвідчення менеджера про перевірку витягу з ЄДР на сайті Мінюсту
Витяг з ЄДР на дату _____________ (вказується дата витягу) перевірено на офіційному веб-сайті держателя Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань / порталу електронних сервісів юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань.

«__»________20__р.	______________________
	__________________________	
	                   (підпис)	(ПІБ, посада працівника Банку, який здійснив засвідчення)