Додаток 2 до Додатку 9
до Договору про надання 
гарантій/контргарантій/резервних акредитивів
№____ від «___» ________ 20__ року

Голові Правління/
Заступнику Голови Правління/ 
Керуючому філією
АТ «Укрексімбанк»
Від __ ______ 20__ року № __________

Д О В І Д К А
щодо інформації для характеристики фінансового стану
та розшифровки рядків Фінансової звітності Клієнта

Надаємо дані за формою, визначеною Договором №____ від «___» ________ 20__ року, для характеристики фінансового стану та розшифровки рядків Фінансової звітності Клієнта ______ повне найменування Клієнта, ідентифікаційний код в ЄДРПОУ (для юридичних осіб) / реєстраційний номер облікової картки платника податків/індивідуальний ідентифікаційний номер (для ФОП) (обирається необхідне)____________ (далі за текстом – Клієнт)

1. Інформація про відкриті поточні/вкладні (депозитні) рахунки Клієнта в інших банках/ небанківських фінансових установах станом на __ ______ 20__ року (дата складання довідки)
Найменування банку/
небанківської фінансової установи	Код банку/
небанківської фінансової установи	№ рахунку	Валюта	Дата відкриття рахунку	Наявність обмежень по рахунку на дату надання довідки (ні/ так, із зазначенням обмежень)	
						
Варіант 1 застосовується у Договорі у  разі надання Клієнтом переліку рахунків.
Наведений вище перелік поточних та вкладних (депозитних) рахунків Клієнта в інших банках/ небанківських фінансових установах є вичерпним, інших рахунків, відкритих у банках/небанківських фінансових установах на дату складання довідки Клієнт не має.
Варіант 2 застосовується у Договорі у разі відсутності змін у переліку рахунків Клієнта в інших банках/ небанківських фінансових установах у порівнянні з попереднім періодом. 
На дату подання довідки змін у інформації, наданій Клієнтом до Банку станом на  __.___.____ (зазначається дата попередньої довідки у якій  Клієнтом надавалася інформація з переліком відповідних рахунків), немає.  

Пункт 2 заповнюється Клієнтом у разі наявності в Договорі вимоги щодо переведення до Банку чистих грошових потоків. В інших випадках Клієнтом надаються довідки з інших банків/ небанківських фінансових установ відповідно до пункту 7 Додатку 9 до цього Договору.
2. Інформація про надходження грошових коштів на рахунки Клієнта, відкриті в інших банках/ небанківських фінансових установах за ______ звітний квартал/місяць (обирається необхідне) 20__ року, в тисячах одиниць 
Банк	Валюта	Всього	В тому числі виручка від реалізації	
Банк ___ найменування банку, 
код банку____	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Банк ___найменування банку,
код банку____	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Інші банки	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Всього:	UAH	 	 	
	USD	 	 	
	EUR	 	 	
Інформація про надходження грошових коштів на рахунки Клієнта, відкриті в інших банках/ небанківських фінансових установах, є вичерпною, надходжень в інших валютах не має.
3. Інформація про кредитні операції у інших банках та небанківських фінансових установах станом на __ ______(зазначається останній календарний день звітного кварталу/місяця 20__ року
Найменування кредитора	Тип (К, НКЛ, ВКЛ, ТЛ, ОВ, Ф, ФЛ)	Валюта	Ліміт, тис. одиниць	Заборгованість, тис. одиниць	% ставка, комісії 	Дата надання	Дата погашення по договору	Графік погашення (сума – термін погашення)	Забезпечення	Прострочення/ пролонгація	
		840									
		978									
		…									
Всього		980									
		840									
		978									
		…									
В колонці «Тип» вказується тип кредитного продукту: кредит (К), невідновлювана кредитна лінія (НКЛ), відновлювана кредитна лінія (ВКЛ), траншева лінія (ТЛ), овердрафт (ОВ), факторинг (Ф),фінансовий лізинг (ФЛ).
Інформація в колонках «Графік погашення (сума – термін погашення)» та  «Забезпечення» може бути наведена у додатках до цієї довідки.
В колонці «Забезпечення», за наявності, зазначається вид забезпечення (у тому числі порука) та його ринкова вартість, назва поручителя/майнового поручителя (якщо відрізняється від Клієнта).
В колонці «Прострочення/пролонгація», за наявності, вказується строк та кількість пролонгацій, при відсутності - вказується «Прострочень та пролонгації немає і не було».
Інформація про кредитні операції у інших банках та небанківських фінансових установах є вичерпною. Інші кредитні операції в інших банках та небанківських фінансових установах  на звітну дату відсутні.
4. Інформація Клієнта про надані/отримані фінансові допомоги станом на __ ______(останній календарний день звітного кварталу/місяця) 20__ року
Найменування контрагента 
(якщо  контрагент входить до ГПК/ГСК зазначити)	Валюта	Ліміт, тис. одиниць	Заборгованість, тис. одиниць	Дата надання/
отримання	Дата погашення 	Графік погашення (сума – термін погашення)	Рядок балансу	Сума простроч. заборгованості, тис. одиниць	
Надані допомоги									
	980								
	840								
	978								
	…								
Всього	980								
	840								
	978								
Отримані допомоги									
	980								
	840								
	978								
	…								
Всього	980								
	840								
	978								
5. Отримані позики, випущені облігації станом на __ ______ (останній календарний день звітного кварталу) 20__ року
Показник	Найменування кредитора	Код ЄДРПОУ кредитора	Дата отримання	Дата погашення	Ліміт, тис. одиниць 	Графік погашення	Валюта (980/ 840/ 978/ін.)	Поточна сума, тис. одиниць	Рядок балансу	Сума простроч. заборгованості, тис. одиниць	
Позики											
Облігаційні позики											
Коментар:	На звітну дату інших позик, випущених облігаційних позик немає (коментар застосовується у разі заповнення таблиці щодо наявних позик та /або облігацій).	
Коментар:	На звітну дату позик, випущених облігаційних позик немає (коментар застосовується у разі відсутності позик та /або облігацій).	
6. Позабалансові та інші зобов'язання клієнта кредитного характеру станом на __ ______ (останній календарний день звітного кварталу) 20__року
Контрагент/
Боржник	Кредитор/
обслуговуючий банк/
	Тип зобов'язання*	Код валюти
(980/840/978/
ін)	Ліміт, тис. одиниць	% ставка; комісії	Дата відкриття	Дата закінчення	Забезпечення 	Сплачено за порукою /по лізингу, тис. одиниць	
										
Коментар:	На звітну дату інших позабалансових зобов’язань кредитного характеру немає (коментар застосовується у разі заповнення таблиці щодо наявних договорів, що передбачають позабалансові зобов'язання Клієнта).	
Коментар:	На звітну дату позабалансових зобов’язань кредитного характеру немає (коментар застосовується у разі відсутності договорів, що передбачають позабалансові зобов'язання Клієнта).	

Пункт 7 застосовується  виключно в разі наявності в  Договорі вимоги щодо обсягів операцій з продажу-купівлі валюти
7. Інформація про обсяги купівлі-продажу валюти Клієнтом в інших банках за ______ (звітний квартал) 20__ року, в тисячах одиниць
Банк	Валюта продана (сума і валюта)	Валюта куплена відповідно (сума і валюта)	
Банк ___найменування банку, 
код банку____	UAH		
	USD	UAH/ EUR	
	EUR	USD	
Банк ___найменування банку,
код банку____	UAH		
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Інші банки	UAH		
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Всього:	UAH	USD	
	USD	EUR	
	EUR	USD	
Інформація про обсяги операцій з купівлі-продажу валюти в інших банках, є вичерпною. Інших операцій з купівлі-продажу валюти в інших банках на звітну дату не має.

8.	Розшифровка рядків Форми №1 1510, 1515, 1600, 1610, 1690/ Форми №1-м 1595, 1600, 1610, 1690/ Форми №1-мс 1595, 1600, 1615
Кредитор	Вид зобов'язань	Сума, тис. грн.	Предмет заборгованості/цільове призначення	Дата виникнення	Дата погашення	Рядок Фінансової звітності	

Розшифровка кожного рядка Форми №1/ Форми №1-м /форми 1-мс надаються окремою таблицею.
Формат надання розшифровок рядків Форми №1/ Форми №1-м/ Форми №1-мс може бути інший, за умови його погодження з Банком. При цьому розшифровки рядків повинні містити усі зазначені параметри
Варіант 1 пункту 9 застосовується Клієнтами, які мають загальний ліміт заборгованості за кредитними операціями у Банку на дату подання довідки до 10 млн. грн. (включно) 
9.	Розшифровка рядків Форми №2: 2250, 2515/ Форми№2-м: фінансові витрати, амортизація/ Форми№2-мс: 2000, 2160 (щодо інших операційних доходів), 2050, 2310, інші доходи, інші операційні витрати, інші витрати, фінансові витрати, амортизація

Рядок Фінансової звітності	Складові (вид) доходів / витрат	Сума, тис. грн.	Питома вага в рядку Форми №2	
		 	 	
Формат надання розшифровок рядків Форми №2/Форми №2-м/ Форми №2-мс може бути інший, за умови його погодження з Банком. При цьому розшифровки рядків повинні містити усі зазначені параметри.

Варіант 2  пункту 9 застосовується Клієнтами, які мають загальний ліміт заборгованості за кредитними операціями у Банку на дату подання довідки більше 10 млн. грн. (включно)
9.	Розшифровка рядків Форми №2: 2000, 2050, 2120, 2121, 2122, 2130, 2150, 2180, 2200, 2220, 2240, 2250, 2255, 2275, 2400, 2405, 2410, 2415, , 2500, 2515/ Форми№2-м: 2000, 2120, 2240, 2050, 2180, 2270, 2310, фінансові витрати, амортизація/ Форми№2-мс: 2000, 2160 (щодо інших операційних доходів), 2050, 2310, інші доходи, інші операційні витрати, інші витрати, фінансові витрати, амортизація

Найменування контрагента
(для рядків 2000, 2050)	ЄДРПОУ контрагента 
(для рядків 2000, 2050)	Рядок 
Фінансової звітності	Складові (вид) доходів / витрат	Сума, тис. грн.	Питома вага в рядку 
Форми №2	
 	 	 		 	 	
Формат надання розшифровок рядків Форми №2/Форми №2-м/ Форми №2-мс може бути інший, за умови його погодження з Банком. При цьому розшифровки рядків повинні містити усі зазначені параметри.

Пункти 10-11 застосовуються Клієнтами, які мають загальний ліміт заборгованості за кредитними операціями у Банку на дату подання довідки більше 10 млн. грн. (включно) 

10.	 Розшифровка рядків Форми №1: 1030, 1035, 1160/ Форми №1-м: 1030, 1160/ Форми №1-мс: фінансові інвестиції на період більше одного року, а також усі інвестиції, які не можуть бути вільно реалізовані в будь-який момент, у тому числі виділити фінансові інвестиції, які необхідно обліковувати методом участі в капіталі; фінансові інвестиції на строк, що не перевищує один рік, які можуть бути вільно реалізовані в будь-який момент (крім інвестицій, які є еквівалентами грошових коштів), а також сума довгострокових фінансових інвестицій, які підлягають погашенню протягом дванадцяти місяців з дати балансу 
Найменування підприємства/
Об'єкт інвестування	Код ЄДРПОУ	Доля в капіталі, %/ 
В обсязі емісії, %	Сума, тис. грн.	Дата початку вкладення	

11.	 Розшифровка рядків Форми №1: 1120, 1125, 1130, 1135, 1140, 1145, 1155, 1190, 1605, 1615, 1620, 1625, 1630, 1635, 1640, 1645, 1650, 1665 Доходи майбутніх періодів, 1690 Інші поточні зобов’язання/ Форми №1-м: 1090, 1125, 1135, 1155, 1190, 1690/ (Форми№1-мс: 1090, 1155, 1190, 1690 (розшифровуються рядки, частка яких складає більше 5% від валюти балансу)
Найменування контрагента	ЄДРПОУ контрагента	Предмет	Всього заборгованість, тис. грн.	В тому числі прострочена	Дата виникнення	Дата погашення	

12.	 Фінансова звітність за останній звітний квартал/ Річна Фінансова звітність, що надана Банку, відповідає вимогам Закону України «Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні» та розшифрування до неї на останню звітну дату.
13.	 Заборгованість перед бюджетом, державними та цільовими фондами станом на дату подання інформації 
Вид заборгованості	Сума, тис. грн.*	
		
Коментар:	На дату подання інформації Клієнт немає заборгованості перед бюджетом, державними та цільовими фондами	
*Примітка: У разу наявності заборгованості, Клієнт зазначає повний перелік наявних заборгованостей та суми заборгованостей. У разі відсутності заборгованості слід, залишити коментар, наведений в останньому рядку таблиці
14.	 Інформація про судові справи, в яких стороною є Клієнт на дату подання інформації* 
Найменування іншої сторони спору	Найменування Клієнта	Статус Клієнта в судовій справі (позивач/ відповідач/ третя особа)	Предмет спору	Сума позову	Дата надання позову	Коментар про поточний стан
(в тому числі діючі рішення суду, виконавчі провадження)	
							
Коментар:	На дату подання інформації Клієнт не є позивачем, відповідачем, третьою особою у судових спорах.	
*Примітка: В даному пункті розкривається інформація про наявність/відсутність судових процесів, виконавчих проваджень, справ про банкрутство, проблем з місцевими органами влади, органами державної фіскальної служби України, та правоохоронними органами.
У разі відсутності позовів/рішень слід залишити коментар, наведений в останньому рядку таблиці.
Керівник/ Клієнт (для ФОП)                         ______________       ПІБ
                               					 (підпис)
 Головний бухгалтер (за наявності посади)        ________________       ПІБ
                                                                                           (підпис)
М.П. (за наявності)