Додаток 7
до Порядку про дотримання АТ «Укрексімбанк» вимог Угоди між Урядом України та Урядом Сполучених Штатів Америки для поліпшення виконання податкових правил й застосування положень Закону США «про податкові вимоги до іноземних рахунків» (FATCA), Багатосторонньої угоди CRS та Загального стандарту звітності CRS

CRS - І
Форма Документа Самостійної Оцінки Фізичної Особи 
(будь ласка, заповніть частини 1-2 ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ)
З позначкою «*» ОБОВ’ЯЗКОВО зазначається інформація
Частина 1 – Ідентифікація Власника Рахунку – фізичної особи	
																						
А*	Ім’я Власника Рахунку	
	Прізвище (прізвища):																					
		
	Звернення (наприклад, Mr, Dr, Ms, Herr тощо):																					
		
	Ім’я:																					
		
	Середнє ім’я (імена) або по-батькові																					
																						
В*	Поточна адреса місцезнаходження
(фактична адреса перебування)  	
	Юрисдикція 																					
																						
	Місто/населений пункт																					
																						
	Вулиця																					
																						
	Номер будинку																					
			
	Номер квартири																					
			
	Поштовий індекс 																					
			
С	Поштова адреса
(адреса за місцем реєстрації)
*(заповнюється лише якщо відрізняється від адреси, вказаної в розділі В вище)	
	Юрисдикція																					
			
	Місто/населений пункт																					
			
	Вулиця																					
			
	Номер будинку																					
			
	Номер квартири																					
			
	Поштовий індекс																					
	
D*	Дата народження*			.		.	.			Р.												
	
Е*	Місце народження	
	Місто або населений пункт																					
		
	Юрисдикція																					
Частина 2 - Держава/ юрисдикція резидентства для цілей оподаткування та відповідний ІПН або його функціональний еквівалент*	
	
Будь ласка, вкажіть в таблиці 1:	
1	державу (-и) /юрисдикцію (-ї) резидентства Власника Рахунку	
2	ІПН для кожної зазначеної держави/юрисдикції або причину не вказування ІПН 	
	
Якщо Власник Рахунку є податковим резидентом більше ніж трьох держав/юрисдикцій, будь ласка, заповніть необхідну кількість сторінок частини 3 цієї форми. 	
	
Якщо Ви з будь-якої причини не вказуєте ІПН, будь ласка, зазначте в таблиці 1 причину A, Б або В 	
Причина А	держава/юрисдикція, резидентом якої є Власник Рахунку, не видає ІПН своїм резидентам	
Причина Б	Власник Рахунку не може отримати ІПН або еквівалентний номер з інших причин (будь ласка, ОБОВ’ЯЗКОВО вкажіть в таблиці 2 причину чому Ви не можете отримати ІПН)	
Причина В	ІПН не вимагається (ОБОВ’ЯЗКОВО зазначте цю причину в таблиці 2, тільки в тому випадку, якщо національне законодавство відповідної юрисдикції не вимагає збір ІПН, виданих цією юрисдикцією)	

Таблиця 1
Держава / юрисдикція податкового резидентства	ІПН	Якщо ІПН відсутній, вкажіть причину A, Б або В	
1.	 	 	 	
2.	 	 	 	
3.	 	 	 	

Таблиця 2
1.	 	
2.	 	
3.	 	

Таблиця 3
IBAN	Дата відкриття	
1.	 		
2.	 		
3.			

Частина 3 – Заява та підпис*	
Я цим підтверджую, що розумію, що інформація надана мною в цьому документі самостійної оцінки та інформація про Власника Рахунку та про будь-який (-і) підзвітний (-і) рахунок (-и) може бути надана Державній податковій службі України, а остання може обмінюватися цією інформацією з податковими органами іншої держави/юрисдикції або державами/юрисдикціями, в якій (-их) Власник Рахунку може бути податковим резидентом, відповідно до Багатосторонньої угоди компетентних органів про автоматичний обмін інформацією про фінансові рахунки.	
	
Я підтверджую, що вся інформація, зазначена в цьому документі, є точною та повною в тій мірі, в якій мені відомо.
Я зобов'язуюсь повідомляти АТ «Укрексімбанк» протягом тридцяти календарних днів про будь-яку зміну обставин, що впливає на статус податкового резидентства фізичної особи, зазначеної в частині 1 цієї форми, або призводить до того, що   інформація, яка міститься в цій формі, стає неточною або неповною, та зобов’язуюсь надавати АТ «Укрексімбанк» належним чином оформлений новий документ самостійної оцінки, включаючи частину 2 з заявою, у строк до тридцяти календарних днів з моменту настання таких змін.	

Підпис		
	
Повне ім’я 																					
	
Дата підписання	«___» _________________20___ р.	
Примітка:  Якщо Ви не є Контролюючою Особою, будь ласка, вкажіть на яких правових підставах Ви підписуєте цю форму. Якщо Ви дієте як представник за довіреністю, будь ласка, надайте копію довіреності 
Правова підстава, яка надає право підпису*: _______________________________________________________