Додаток 8
до Порядку про дотримання АТ «Укрексімбанк» вимог Угоди між Урядом України та Урядом Сполучених Штатів Америки для поліпшення виконання податкових правил й застосування положень Закону США «про податкові вимоги до іноземних рахунків» (FATCA), Багатосторонньої угоди CRS та Загального стандарту звітності CRS

CRS - Е
Форма Документа Самостійної Оцінки Організації 
(будь ласка, заповніть частини 1-3 ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ)
З позначкою «*» ОБОВ’ЯЗКОВО зазначається інформація
Частина 1 – Ідентифікація Власника Рахунку - Організації	
																						
A*	Юридичне найменування Організації/ відокремленого підрозділу:																					

B*	Юрисдикція реєстрації або створення:																					
																						
C*	Поточна адреса місцезнаходження
(фактична адреса перебування)  	
	Юрисдикція 																					
																						
	Місто/населений пункт																					
																						
	Вулиця																					
																						
	Номер будинку																					
			
	Номер квартири																					
			
	Поштовий індекс 																					
			
D	Поштова адреса
(адреса за місцем реєстрації)
*(заповнюється лише якщо відрізняється від адреси, вказаної в розділі С вище)	
	Юрисдикція																					
			
	Місто/населений пункт																					
			
	Вулиця																					
			
	Номер будинку																					
			
	Номер квартири																					
			
	Поштовий індекс																					

Частина 2 - Тип організації *	
			
1	Вкажіть статус Власника Рахунку, поставивши відмітку в одному з полів	
	а	Фінансова Установа - Інвестиційна Компанія	
		і	Інвестиційна Компанія, яка не є Фінансовою Установою Юрисдикції - Учасниці та яка перебуває під управлінням іншої Фінансової Установи		
		Увага! якщо Ви поставиди позначку в полі (і), будь ласка, також заповніть Частину 2(2) далі	
		іі	Інша Інвестиційна Компанія		
	б	Фінансова Установа - Депозитарна Установа, Кастодіальна Установа або Визначена Страхова Компанія		
	Увага! Якщо Ви обрали (a) або (б) вище, будь ласка, надайте, за наявності, глобальний ідентифікаційний номер посередника (GIIN) Власника Рахунку, отриманий для цілей FATCA.

 	

 	
 	
.	

 	

.	

.	

 	

	
	в	Активна НФО – організація, акції якої перебувають у регулярному обігу на організованому ринку цінних паперів (далі - публічна компанія), або її Пов’язана Організація.		
		 Якщо Ви обрали (в), будь ласка, вкажіть назву організованого ринку цінних паперів, на якому акції організації (публічної компанії) перебувають у регулярному обігу:		
		Якщо ви Пов'язана Організація публічної компанії, будь ласка, вкажіть назву цієї публічної компанії, для якої ваша Організація в пункті (в) є Пов’язаною Особою		
	г	Активна НФО – Урядова Організація або Центральний Банк		
	ґ	Активна НФО – Міжнародна Організація		
	д	Активна НФО – інша, ніж зазначені у пунктах (в)-(ґ) (наприклад, новостворена НФО або неприбуткова НФО)		
	е	Пасивна НФО		
		Увага! якщо Ви поставили позначку в полі (е), будь ласка, також заповніть Частину 2(2) далі)	
			
2	Якщо Ви обрали пункт 1(a)(i) або 1(е) вище, будь ласка:	
	а	Вкажіть імена усіх Контролюючих Осіб Власника Рахунку:*	
		1																					
			
		2																					
			
		3																					
			
		4																					
			
		5																					
	б	Заповніть та надайте форму документу самостійної оцінки для контролюючої особи (CRS - CP) щодо кожної Контролюючої Особи.*	
	
Частина 3 - Держава/ юрисдикція резидентства для цілей оподаткування та відповідний ІПН або його функціональний еквівалент*	
	
Будь ласка, вкажіть в таблиці 1:	
1	державу (-и) /юрисдикцію (-ї) резидентства Власника Рахунку	
2	ІПН для кожної зазначеної держави/юрисдикції або причину не вказування ІПН 	
	
Якщо Власник Рахунку не є податковим резидентом жодної держави/ юрисдикції (наприклад, тому що організація є фіскально - прозорою), будь ласка, зазначте про це в рядку 1 першої таблиці та вкажіть місце ефективного управління або юрисдикцію, в якій знаходиться головний офіс (штаб-квартира) організації. 	
	
Якщо Власник Рахунку є податковим резидентом більше ніж трьох держав/юрисдикцій, будь ласка, заповніть необхідну кількість сторінок частини 3 цієї форми. 	
	
Якщо Ви з будь-якої причини не вказуєте ІПН, будь ласка, зазначте в таблиці 1 причину A, Б або В 	
Причина А	держава/юрисдикція, резидентом якої є Власник Рахунку, не видає ІПН своїм резидентам	
Причина Б	Власник Рахунку не може отримати ІПН або еквівалентний номер з інших причин (будь ласка, ОБОВ’ЯЗКОВО вкажіть в таблиці 2 причину чому Ви не можете отримати ІПН)	
Причина В	ІПН не вимагається (ОБОВ’ЯЗКОВО зазначте цю причину в таблиці 2, тільки в тому випадку, якщо національне законодавство відповідної юрисдикції не вимагає збір ІПН, виданих цією юрисдикцією)	

Таблиця 1
Держава / юрисдикція податкового резидентства	ІПН	Якщо ІПН відсутній, вкажіть причину A, Б або В	
1.	 	 	 	
2.	 	 	 	
3.	 	 	 	

Таблиця 2
1.	 	
2.	 	
3.	 	

Таблиця 3
IBAN	Дата відкриття	
1.	 		
2.	 		
3.			

Частина 4 – Заява та підпис*	
Я цим підтверджую, що розумію, що інформація надана в цьому документі самостійної оцінки та інформація про Власника Рахунку та про будь-який (-і) підзвітний (-і) рахунок (-и) може бути надана Державній податковій службі України, а остання може обмінюватися цією інформацією з податковими органами іншої держави/юрисдикції або державами/юрисдикціями, в якій (-их) Власник Рахунку може бути податковим резидентом, відповідно до Багатосторонньої угоди компетентних органів про автоматичний обмін інформацією про фінансові рахунки. 
Я підтверджую, що я уповноважений/ уповноважена підписувати цей документ самостійної оцінки від імені Власника Рахунку щодо всіх рахунків, яких цей документ стосується.	
	
Я підтверджую, що вся інформація, зазначена в цьому документі, є точною та повною в тій мірі, в якій мені відомо.

Я зобов'язуюсь повідомляти АТ «Укрексімбанк» протягом тридцяти календарних днів про будь-яку зміну обставин, що впливає на статус податкового резидентства Власника Рахунку, зазначеного в частині 1 цієї форми, або призводить до того, що інформація, яка міститься в цій формі, стає неточною або неповною (у тому числі про будь-які зміни інформації про Контролюючих Осіб, вказаних у пункті 2(а) частини 2 цього документа самостійної оцінки), та зобов’язуюсь надавати АТ «Укрексімбанк» належним чином оформлений новий документ самостійної оцінки, включаючи частину 4 із заявою, у строк до тридцяти календарних днів з моменту настання таких змін.	

Підпис		
	
Повне ім’я підписанта																					
	
Дата підписання	«___» _________________20___ р.	
Примітка: Будь ласка, вкажіть, на яких правових підставах Ви підписуєте цю форму (наприклад, директор або уповноважена посадова особа»).
Якщо Ви підписуєте цю форму як представник за довіреністю, будь ласка, надайте копію довіреності.

Правова підстава, яка надає право підпису*: _______________________________________________________