Додаток 9
до Порядку про дотримання АТ «Укрексімбанк» вимог Угоди між Урядом України та Урядом Сполучених Штатів Америки для поліпшення виконання податкових правил й застосування положень Закону США «про податкові вимоги до іноземних рахунків» (FATCA), Багатосторонньої угоди CRS та Загального стандарту звітності CRS

CRS - CP
Форма Документа Самостійної Оцінки Контролюючої Особи 
(будь ласка, заповніть частини 1-3 ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ)
З позначкою «*» ОБОВ’ЯЗКОВО зазначається інформація
Частина 1 – Ідентифікація Контролюючої Особи	
																						
А*	Ім’я Контролюючої Особи	
	Прізвище (прізвища):																					
		
	Звернення (наприклад, Mr, Dr, Ms, Herr тощо):																					
		
	Ім’я:																					
		
	Середнє ім’я (імена) або по-батькові																					
																						
В*	Поточна адреса місцезнаходження
(фактична адреса перебування)  	
	Юрисдикція 																					
																						
	Місто/населений пункт																					
																						
	Вулиця																					
																						
	Номер будинку																					
			
	Номер квартири																					
			
	Поштовий індекс 																					
			
С	Поштова адреса
(адреса за місцем реєстрації)
*(заповнюється лише якщо відрізняється від адреси, вказаної в розділі В вище)	
	Юрисдикція																					
			
	Місто/населений пункт																					
			
	Вулиця																					
			
	Номер будинку																					
			
	Номер квартири																					
			
	Поштовий індекс																					
	
D*	Дата народження*			.		.	.			Р.												
	
Е*	Місце народження	
	Місто або населений пункт																					
		
	Юрисдикція																					
F*	Будь ласка, вкажіть юридичне найменування відповідного (-их) власника (-ів) рахунку(-ів) – Організації (-й), щодо якої (-их) Ви є Контролюючою Особою	
	Найменування Організації 1																				
																					
	Найменування Організації 2																				
																					
	Найменування Організації 3																				

Частина 2 - Держава/юрисдикція резидентства для цілей оподаткування та ІПН або його функціональний еквівалент *	
	
Будь ласка, вкажіть в таблиці 1:	
1	державу (-и) /юрисдикцію (-ї) резидентства Контролюючої Особи	
2	ІПН Контролюючої Особи для кожної зазначеної держави/юрисдикції	
3	заповніть Частину 3 «Тип Контролюючої Особи».	
	
Якщо Контролююча Особа є податковим резидентом більше ніж трьох держав/юрисдикцій, будь ласка, заповніть необхідну кількість сторінок частини 3 цієї форми. 	
	
Якщо Ви з будь-якої причини не вказуєте ІПН, будь ласка, зазначте в таблиці 1 причину A, Б або В 	
Причина А	держава/юрисдикція, резидентом якої є Власник Рахунку, не видає ІПН своїм резидентам	
Причина Б	Власник Рахунку не може отримати ІПН або еквівалентний номер з інших причин (будь ласка, ОБОВ’ЯЗКОВО вкажіть в таблиці 2 причину чому Ви не можете отримати ІПН)	
Причина В	ІПН не вимагається (ОБОВ’ЯЗКОВО зазначте цю причину в таблиці 2, тільки в тому випадку, якщо національне законодавство відповідної юрисдикції не вимагає збір ІПН, виданих цією юрисдикцією)	

Таблиця 1
Держава / юрисдикція податкового резидентства	ІПН	Якщо ІПН відсутній, вкажіть причину A, Б або В	
1.	 	 	 	
2.	 	 	 	
3.	 	 	 	

Таблиця 2
1.	 	
2.	 	
3.	 	

Таблиця 3
	Назва Організації	IBAN	Дата відкриття	
1.	 			
2.	 			
3.				

Частина 3 – Тип Контролюючої Особи	
Вкажіть статус Контролюючої Особи, зробивши відмітку у відповідному полі	Організація 1	Організація 2	Організація 3	
1.	КО юридичної особи - право власності (CP of legal person - ownership)				
2.	КО юридичної особи - інший спосіб контролю (CP of legal person - other means)				
3.	КО юридичної особи - особа, яка займає старшу керівну посаду (CP of legal person - senior managing official)				
4.	КО правового утворення - траст - засновник (CP of legal arrangement - trust - settlor)				
5.	КО правового утворення - траст - управитель (довірчий власник) (CP of legal arrangement - trust - trustee)				
6.	КО правового утворення - траст - захисник (протектор) (CP of legal arrangement - trust - protector)				
7.	КО правового утворення - траст - вигодонабувач (бенефіціар) (CP of legal arrangement - trust - beneficiary)				
8.	КО правового утворення - траст - інше (CP of legal arrangement - trust - other)				
9.	КО правового утворення - інше - еквівалент засновника (CP of legal arrangement - other - settlor-equivalent)				
10.	КО правового утворення - інше - еквівалент управителя (довірчого власника) (CP of legal arrangement - other - trustee-equivalent)				
11.	КО правового утворення - інше - еквівалент захисника (протектора) (CP of legal arrangement - other - protectorequivalent)				
12.	КО правового утворення - інше - еквівалент вигодонабувача (бенефіціара) (CP of legal arrangement - other - beneficiary-equivalent)				
13.	КО правового утворення - інше - інший еквівалент (CP of legal arrangement - other - other-equivalent)				

Частина 4 – Заява та підпис*	
Я цим підтверджую, що розумію, що інформація надана в цьому документі самостійної оцінки та інформація про Контролюючу Особу та про будь-який (-і) підзвітний (-і) рахунок (-и) може бути надана Державній податковій службі України, а остання може обмінюватися цією інформацією з податковими органами іншої держави/юрисдикції або державами/юрисдикціями, в якій (-их) [я/ Контролююча Особа] може бути податковим резидентом, відповідно до Багатосторонньої угоди компетентних органів про автоматичний обмін інформацією про фінансові рахунки..	
	
Я підтверджую, що я є Контролюючою Особою або особою, що уповноважена підписувати від імені Контролюючої Особи цей документ щодо всіх рахунків, які належать Власнику Рахунку – Організації та яких стосується ця форма.	
	
Я підтверджую, що вся інформація, зазначена в цьому документі, є точною та повною в тій мірі, в якій мені відомо.
Я зобов'язуюсь повідомляти АТ «Укрексімбанк» протягом тридцяти календарних днів про будь-яку зміну обставин, що впливає на статус податкового резидентства фізичної особи, зазначеної в частині 1 цієї форми, або призводить до того, що   інформація, яка міститься в цій формі, стає неточною або неповною, та зобов’язуюсь надавати АТ «Укрексімбанк» належним чином оформлений новий документ самостійної оцінки, включаючи частину 3 з заявою, у строк до тридцяти календарних днів з моменту настання таких змін.	

Підпис		
	
Повне ім’я підписанта																					
	
Дата підписання	«___» _________________20___ р.	
Примітка:  Якщо Ви не є Контролюючою Особою, будь ласка, вкажіть на яких правових підставах Ви підписуєте цю форму. Якщо Ви дієте як представник за довіреністю, будь ласка, надайте копію довіреності 
Правова підстава, яка надає право підпису*: _______________________________________________________