Додаток 20
до Інструкції про порядок організації касової роботи банками та проведення платіжних операцій надавачами платіжних послуг в Україні 
(пункт 141 розділу VI)	

АТ «Укрексімбанк» м. Київ, вул. Антоновича, 127
_____________________________________________
              [найменування банку-емітента]	

Заява про видачу грошової чекової книжки № _____
________________________ року
(дата)

Найменування (прізвище, ім'я, по батькові) особи-чекодавця (юридичної особи, її структурних підрозділів або фізичних осіб - підприємців)
______________________________________________________________________________________
Просимо видати за нашим рахунком № ___________________________________________________
грошові чекові книжки _________________________________________________________________
                                                                                                 (кількість словами)
Чеки зобов'язуємося зберігати в безпечному від пожежі та крадіжки приміщенні.
Грошові чекові книжки довіряємо отримати нашому працівникові __________________________
_______________________________________________________________ підпис якого засвідчуємо.
                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
 Відбиток печатки та підписи особи-чекодавця.

Зазначену в заяві кількість грошових чекових книжок видати.
Уповноважений працівник банку (філії, відділення) ____________  _________________________
                                                                                                                     (підпис)                 (прізвище, ім'я, по батькові)
Грошові чекові книжки з бланками з № ___________________ до № ______________________.
 Видав ______________________ отримав ______________________________.
Із порядком заповнення та використання грошової чекової книжки ознайомлений.
Дата отримання грошової чекової книжки ____________.
Підпис клієнта ______________________