_______________________ /______________________/ 
підпис, м.п. ПІБ 

Анкета суб’єкта оціночної діяльності 
для надання інформації до АТ «УКРЕКСІБАНК» 

м. 

« » 20 р. 
населений пункт дата 
Повна назва суб’єкта оціночної 
діяльності (СОД) 

Дата державної реєстрації Код ЄДРПОУ 
Керівник 
Юридична адреса 
Фактична адреса 
Контактні телефони 
Факс 
Сайт 
E-mail 
Сертифікат суб’єкта 
оціночної 
діяльності 
діючий Сертифікат СОД: недіючі Сертифікати СОД1: 
Номер Дата Номер Дата Номер Дата Номер Дата 

Ліцензія Держ. 
агентства 
земельних ресурсів 
Номер Дата Інші 
Сертифікати / 
Ліцензії 

Напрями 
(спеціалізації) 
оцінки відповідно 
до чинних 
Сертифікатів СОД 

Напрям (спеціалізація) оцінки2 
Досвід роботи 
(років)3 

1. Оцінка об'єктів у матеріальній формі: 

1.1 Оцінка нерухомих речей (нерухомого майна, нерухомості), у тому 
числі експертна грошова оцінка земельних ділянок 

1.2 Оцінка машин і обладнання 

1.3 Оцінка дорожніх транспортних засобів 

1.4 Оцінка літальних апаратів 

1.5 Оцінка судноплавних засобів 

1.6 Оцінка рухомих речей, що становлять культурну цінність 

1.7 Оцінка рухомих речей, крім таких, що віднесені до машин, 
обладнання, дорожніх транспортних засобів, літальних апаратів, 
судноплавних засобів та тих, що становлять культурну цінність 

2. Оцінка цілісних майнових комплексів, паїв. Цінних паперів, 
майнових прав та нематеріальних активів, у тому числі оцінка 
прав на об'єкти інтелектуальної власності 

2.1 Оцінка цілісних майнових комплексів, паїв, цінних паперів, майнових 
прав та нематеріальних активів (крім оцінки прав на об'єкти 
інтелектуальної власності) 

2.2 Оцінка прав на об'єкти інтелектуальної власності 

3. Оцінка земельних ділянок 
Інші напрями 
діяльності 
підприємства: 

Філіальна 
мережа 
Регіон Адреса Контактна особа Телефон 

Банки – партнери, з 
якими співпрацює СОД 
Назва банку 
Термін співпраці 
(років) 

Чи співпрацювали з АТ «Укрексімбанк» раніше (так / ні), вказати протягом якого часу) 
Чи є пов’язаною із АТ «Укрексімбанк» особою, у відповідності до критеріїв 
ст.52 Закону України «Про банки і банківську діяльність» 

1 Інформація зазначається з метою підтвердження досвіду роботи (вказаного у таблиці «Напрям оцінки») шляхом врахування дати 
отримання відповідного Сертифікату суб’єкта оціночної діяльності 
2 Зазначити символом «  » напрям оцінки, за яким СОД має намір співпрацювати / співпрацює з Банком 
3 Зазначити досвід практичної діяльності СОД на ринку України з оцінки майна (років) за відповідними напрямами / спеціалізаціями 

_______________________ /______________________/ 
підпис, м.п. ПІБ 

Наявність відкритого 
розрахункового рахунку в 
АТ «Укрексімбанк» (так/ні) 
Реквізити розрахункового рахунку, відкритого в АТ «Укрексімбанк» 
(якщо відкритий) 

Наявність / відсутність порушень нормативно-правових актів з оцінки майна 
фізичними особами-оцінювачами у штаті СОД, або СОД: 
Наявні зафіксовані факти порушення нормативно-правових актів з оцінки майна, майнових прав та 
професійної оціночної діяльності в Україні (так/ні) 
Наявні рішення судів за фактами непрофесійної оцінки майна (так/ні) 
Наявні порушення обмежень щодо проведення оцінки майна, установлених законодавством України 
(так/ні) 
Наявна рецензія на звіт про оцінку майна, що класифікується за ознакою: звіт про оцінку майна не 
відповідає вимогам нормативно-правових актів з оцінки майна, є неякісним та (або) непрофесійним і не може 
бути використаний (так/ні) 

За наявності порушень 
нормативно-правових актів з 
оцінки майна – вказати 
обставини, учасників, 
реквізити документи 

Відомості про оцінювачів, що працюють у штаті СОД 
№ 
з/п 
Прізвище, ім'я, по 
батькові оцінювача 
ІНН Займана посада 
Відомості про кваліфікаційний 
документ оцінювача4 
Відомості про 
реєстрацію у 
Державному 
реєстрі 
оцінювачів 
назва 
документа, 
дата видачі 
ким видано 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 
1 
. 

Перелік основних контрагентів (замовників) 

№ 
з/п 
Назва контрагента 
Термін співпраці 
(років) 
1
1. 
2
2. 

Перелік 
посадових осіб, 
які можуть 
надати 
рекомендації 
щодо якості 
виконаних робіт 
ПІБ, посада Контактний 
телефон 

Інформація про засновників та основних акціонерів 

4 Зазначити усі кваліфікаційні свідоцтва (сертифікати) оцінювача – фізичної особи, для визначення / підтвердження практичної 
діяльності з оцінки майна за відповідними напрямами / спеціалізаціями 

_______________________ /______________________/ 
підпис, м.п. ПІБ 

№ п/п Назва підприємства або П.І.Б засновника, акціонера, які мають більше 5% % власності 
1 
2 

“__” _________ 20__р. 

Посада ________________ ПІБ 
мп. підпис