Додаток 3
до Порядку акредитації контрагентів, що надають послуги з охорони майна, послуги з моніторингу стану збереження майна, а також послуги з забезпечення особистої безпеки в АТ «Укрексімбанк»
Анкета Суб’єкта охоронної / моніторингової діяльності (далі – СОМД)
для надання інформації до АТ «Укрексімбанк» 
м.		«     »                   20    р.	
населений пункт		дата	
Повне  та скорочене найменування 
СОМД,  ідентифікаційний код за ЄДРПОУ		
Адреса місцезнаходження згідно з установчими документами та даними з ЄДР		
Фактична адреса місцезнаходження 
головного офісу, телефони, адреса електронної пошти 		
Досвід надання послуг 	Напрям послуг	Досвід роботи (років)	
		1.	Послуги з охорони майна		
		2.	Послуги з моніторингу стану збереження майна		
		3.	Послуги з забезпечення особистої безпеки		
	Регіон	Адреса	Контактна особа	Телефон	
Філіальна 
мережа (за наявності)					

Чи співпрацювали з АТ «Укрексімбанк» раніше (так / ні), вказати протягом якого часу)		
Чи є пов’язаною із АТ «Укрексімбанк» особою, у відповідності до критеріїв 
ст.52 Закону України «Про банки і банківську діяльність»	Реквізити поточного рахунку, відкритого в АТ «Укрексімбанк» 
(якщо відкритий)	

Анкета може бути розширена даними у разі виникнення необхідності отримання Банком від СОМД додаткової уточнюючої інформації  в залежності від специфіки послуги. 
Підписанням цієї анкети уповноважений представник СОМД, як суб’єкт персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надає АТ «Укрексімбанк» (далі – Банк) свою безстрокову згоду на обробку своїх персональних даних для реалізації Банком своїх прав та обов’язків, визначених чинним законодавством України, та процедур щодо порядку акредитації СОМД, а також для інформування про умови обслуговування у Банку.
Уповноважений представник СОМД підтверджує, що він повідомлений про свої права, визначені статтею 8 Закону України «Про захист персональних даних», а також про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким можуть передаватися його персональні дані.
Уповноважений представник СОМД підтверджує, що розуміє і погоджується з тим, що Сторони не несуть будь-якої відповідальності за розголошення третім особам персональних даних щодо них у разі, якщо таке розголошення необхідне для реалізації Стороною своїх прав та обов’язків, визначених чинним законодавством України
Обсяг персональних даних, щодо яких Банк має право здійснювати процес обробки, визначається як будь-яка інформація про уповноваженого представника СОМД, що стала відома Банку при акредитації та у ході відносин, у тому числі від третіх осіб.

Підтверджуємо, що вся інформація, наведена у цій анкеті, є достовірною. 
На вимогу АТ «Укрексімбанк» готові надати будь-яку додаткову інформацію.

«___» __________ 20__ року     _________ (підпис; МП (за наявності))   ____________________ (ПІБ)