Додаток 5 

АТ «Укрексімбанк» з метою встановлення/продовження ділових відносин та дотримання вимог законодавства України та внутрішніх процедур Банку, для проведення належної перевірки клієнта просить Вас заповнити надану Анкету-опитувальник.
Звертаємо Вашу увагу, що всі поля, в залежності від резидентності, є обов’язковими для заповнення та не можуть бути залишені порожніми. У разі відсутності у Вас запитуваних даних, просимо проставити значення «немає», «відсутній» або прочерки.
Анкета-опитувальник фізичної особи 
І. Загальна інформація про Клієнта	
1	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)		
2	Дата народження		
	Місце народження (країна)		
3	Резидентність України	□ Резидент                 	□ Нерезидент	
	Країна(и) громадянства		
	Країна(и) резидентства (вказати всі)		
4	Адрес за місцем реєстрації  		
	Фактична адреса місця проживання або місця перебування  (для резидентів)		
	Фактична адреса місця проживання або тимчасового перебування на території України (для нерезидентів)		
5	Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності).		
6	Реєстраційний номер облікової картки платника податків України (РНОКПП) (за наявності) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України, чи номера паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії		
	Ідентифікаційний податковий номер в країні(ах) резидентства, окрім України (за наявності)		
7	Номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаним на території України для укладення правочинів), дата видачі та назва органу, який його видав		
8	Місце роботи, посада, дата, з якої працюєте на посаді		
9	Номери контактних телефонів		
10	Адреса електронної пошти (за наявності)		
11	Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця, включаючи електронного резидента(е-резидента) / особи, яка проводить незалежну професійну діяльність	
	Дата та номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань	Вид підприємницької діяльності	Вид незалежної професійної діяльності	
				
12	*Ідентифікаційні дані представника(ів) Клієнта/Ідентифікаційні дані особи, яка відкриває рахунок на ім’я Клієнта	
	ПІБ (повністю, по батькові
(за наявності))
Дата та місце народження	РНОКПП (за наявності),
паспортні дані, дата видачі паспорта	Адреса місця реєстрації та адреса фактичного місця проживання або місця перебування
 (для резидентів)
(повністю)             	Адреса місця реєстрації та місця проживання або тимчасового перебування на території України (для нерезидентів) (повністю)	Країна громадянства 	Країна резидентства	
						
	*окрім осіб, у яких виготовлена(і) додаткова(і) картка(и) до рахунку Клієнта на підставі Заяви власника (без оформлення довіреності та/або інших документів, які визначають права (обмеження) користування рахунком/коштами Клієнта).	
	□ Представники відсутні	
ІІ. Додаткова інформація  Клієнта/представника(ів) Клієнта та належність до РЕРs	
13	Інформація про належність Клієнта до РЕРs *	□ Належить до РЕР                    □ Належить до членів сім’ї РЕР                    
□ Належить до осіб, пов’язаних з РЕР	
	* У разі зазначення належності Клієнта до РЕРs, обов’язково заповнюється пункт 15 Анкети-опитувальника.	
14	Додаткова інформація про представника Клієнта	
	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)),
	На підставі якого документа
діє представник	Інформація про належність до РЕРs*	
			□ РЕР  
□ Член сім’ї РЕР 
□ Особа, пов’язана з РЕР	
	* У разі зазначення належності представника (-ів) Клієнта до РЕРs (фізичних осіб, які є політично значущими особами, членами їх сімей або особами, пов'язаними з політично значущими особами), обов’язково заповнюється пункт 15 Анкети-опитувальника.	
15	Дані РЕР	
	ПІБ РЕР (повністю, 
по батькові (за наявності)), РНОКПП (за наявності),
для нерезидентів − номер платника податків (за наявності)	Країна громадянства 	Країна резидентства	Посада та категорія РЕР	Дата початку виконання публічних функцій 	Дата припинення виконання публічних функцій 	

ІІІ. Інформація для з'ясування мети і характеру ділових відносин	
16	Послуги, продукти (операції), які фізична особа планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»	
	□ Розрахунково-касове обслуговування    □ Депозити    □ Платіжні картки    □ Операції з цінними паперами     □ Індивідуальні сейфи      
□ Кредитування    □ Обмін валют   □  разова фінансова операція на значну суму  □ Інше (зазначте)                         	
17	Джерела надходження коштів та інших цінностей на рахунки  (в тому числі, які очікує клієнт, який раніше не обслуговувався) 	
	□ Надходження заробітної плати/пенсії/стипендії
□ Зарахування коштів від контрагентів / з власних 
рахунків в інших банках
□ У вигляді внесення власних готівкових коштів (без 
відкриття рахунку)	
□ Від продажу цінних паперів/ дивіденди або відсотки
□ Депозити/ відсотки за депозитами
□ У вигляді отриманих кредитів
□ Інше(зазначити) ____________________________________	

	□ У вигляді фінансової /благодійної допомоги/позики
□ Від продажу цінних паперів/ дивіденди або відсотки
□ Депозити/ відсотки за депозитами
□ У вигляді отриманих кредитів
□ Інше(зазначити)_________________________________	
18	 Середньомісячний обсяг надходжень (по всім рахункам в АТ «Укрексімбанк», екв. грн.)		
19	Максимальний обсяг надходжень в місяць (по всім рахункам, екв. грн.)  		
ІV. Інформація для з’ясування податкового резидентства	
20	Чи володієте Ви ( резидент України)  часткою в іноземній юридичній особі?*
 (не залежно від величини частки володіння)	Ні □       Так □	
	*Якщо «Так», обов’язково надаються відповідні додаткові дані, у виконання норми підпункту 392.6.3 пункту 392.6 статті 392 Податкового кодексу України	
21
	Чи є Ви  громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США?	Ні □       Так □	
	Якщо ТАК, зазначте Ваш ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (SSN, ITIN)) 
та надайте заповнену форму W-9: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
Зазначте Ваше прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності) англійською мовою друкованими літерами ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟	
	Якщо НІ, то Ви  підтверджуєте, що не є ні громадянином США, ні податковим резидентом США. В тому числі, Ви підтверджуєте, що не маєте United States Permanent Resident Card (USPRC, «Green Card», форма I-551),  не маєте суттєвої присутності в США (не перебували в США 31 день чи більше протягом поточного року та/або 183 і більше днів за останні три роки)	
	В разі, якщо Вашим місцем народження є країна США, і Ви підтверджуєте, що не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США, будь-ласка, надайте разом з цією Анкетою-опитувальником 
□ свідоцтво про втрату громадянства США за формою DS 4083 Бюро консульських справ Державного департаменту США
або
□ письмові пояснення відносно відсутності громадянства США (наприклад, причина, з якої громадянство США не було отримано за правом народження)	
	Чи є Представник Клієнта громадянином США або податковим резидентом США відповідно до законодавства США?	Ні □       Так □	
	Якщо ТАК, зазначте ідентифікаційний номер платника податків США (TIN (SSN, ITIN)) 
та надайте заповнену форму W-9: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
Зазначте Ваше прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності) англійською мовою друкованими літерами ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟	
	Якщо НІ, то  підтверджуєте, що не є ні громадянином США, ні податковим резидентом США. В тому числі, підтверджуєте, що не маєте United States Permanent Resident Card (USPRC, «Green Card», форма I-551),  не маєте суттєвої присутності в США (не перебували в США 31 день чи більше протягом поточного року та/або 183 і більше днів за останні три роки)	
	В разі, якщо місцем народження є країна США  і  підтверджуєте, що не є ані громадянином США, ані податковим резидентом США, будь-ласка, надайте разом з цією Анкетою-опитувальником 
□ свідоцтво про втрату громадянства США за формою DS 4083 Бюро консульських справ Державного департаменту США
або
□ письмові пояснення відносно відсутності громадянства США (наприклад, причина, з якої громадянство США не було отримано за правом народження)	
22	Чи є Ви податковим резидентом іншої юрисдикції (країни) крім України  та США ? 	Ні □       Так □	
	* НАГОЛОШУЄМО,  що Вам також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-I
Інформація про Загальний стандарт звітності CRS та відповідні форми самостійної оцінки, розміщено на офіційному сайті Міністерства фінансів України  за посиланнями: https://mof.gov.ua/uk/crs-578
Неподання або подання неповної/недостовірної інформації призводить до порушення ст.1181 Податкового кодексу України	
	Чи є  представник Клієнта податковим резидентом іншої юрисдикції (країни) крім України  та США? *	Ні □       Так □	
	Якщо ТАК, обов’язково необхідно надати форму W-9 (Запит на ідентифікаційний номер платника податків та сертифікацію).
* НАГОЛОШУЄМО, що також необхідно заповнити документ самостійної оцінки  CRS-I НА КОЖНОГО ПРЕДСТАВНИКА ОКРЕМО
Інформація про Загальний стандарт звітності CRS та відповідні форми самостійної оцінки, розміщено на офіційному сайті Міністерства фінансів України  за посиланнями: https://mof.gov.ua/uk/crs-578
Неподання або подання неповної/недостовірної інформації призводить до порушення ст.1181 Податкового кодексу України	
Підтверджую, що наведені у цій анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлений з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.
Ознайомлений з тим, що АТ «Укрексімбанк» (як фінансовий агент) згідно статті 393 Податкового кодексу України) повідомив про покладений на нього  обов’язок, передбачений п.393.2. статті 393 Податкового кодексу України щодо вжиття заходів належної комплексної перевірки (для цілей  Угоди FATCA - заходи, визначені у Додатку 1 до Угоди FATCA; для цілей Багатосторонньої угоди CRS - заходи, визначені у розділах II - VII Загального стандарту звітності CRS) з метою виявлення підзвітних рахунків, та про  мій обов’язок  повідомляти фінансового агента  протягом 30 календарних днів про зміну свого статусу податкового резидентства для цілей Загального стандарту звітності CRS та/або їх статусу для цілей Угоди FATCA та/або про зміну відповідного статусу його контролюючої особи та надавати оновлені форми самосертифікації для визначення статусу податкового резидентства (платника податків) .

Клієнт / Представник Клієнта:   ____________________________________________ (ПІБ, підпис)               «     » _______________ 20___  року                                            
  
Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 

Працівник: ____________________________________________________________  (Посада, ПІБ, підпис)  «     » _______________  20___  року                                            

Керівник працівника: ____________________________________________________(Посада, ПІБ, підпис) 

Додаток 1 до Анкети-опитувальника
 відповідно до постанови №26  від 16 березня 2023

*У разі відповіді «Так» обов’язково надаються документи/інформація в обсягах передбачених постановою Правління Національного банку України від 16 березня 2023 року №26 та внутрішніми документами Банку, в чинній редакції.
№	Інформація про зв’язки клієнта банку із державою, що здійснює збройну агресію проти України	Варіант відповіді	
1	Чи є Ви громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) яких є держава-агресор 	Ні □    Так □	
2	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичної особи, створеної та зареєстрованої відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □     Так □	
3	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичних осіб спільно з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □     Так □	
4	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор 	Ні □     Так □	
5	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □     Так □	
6	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з юридичною особою, учасником(акціонером) (що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків) якої є держава-агресор, та/або громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора 	Ні □     Так □	
7	Чи є Ви особою яка володіє цінними паперами (крім акцій) юридичних осіб, створених та зареєстрованих відповідно до законодавства держави-агресора (пов’язані особи), та/або самої такої держави 	Ні □     Так □	
8	Чи є Ви особою яка має джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями які походять з держави-агресора 	Ні □     Так □	
9	Чи є Ви особою яка здійснює прямо та/або опосередковано передавання (отримання) активів до (з) України, використовуючи депозитарні установи, банки, інші фінансові установи та небанківських надавачів платіжних послуг, місцем перебування та/або реєстрації яких є держава-агресор 	Ні □     Так □	

Клієнт / Представник Клієнта:    _______________  (ПІБ, підпис)                                             «     » _______________ 20___року