Анкета Зовнішнього контрагента (оператора електронного майданчика)
для надання інформації до АТ «Укрексімбанк» 

м.____________________                                                                      «      »_______________2025 р.	

	Розділ 1. Загальна та контактна інформація про оператора:	
1.	Повне  та скорочене найменування, код за ЄДРПОУ, 
назва Групи компаній (для оператора, який входить до Групи компаній) 		
2.	Адреса місцезнаходження згідно з установчими документами та даними з ЄДР, дата реєстрації		
3.	Фактична адреса місцезнаходження 
головного офісу, телефони, адреса електронної пошти 	
	
4.	Банківські реквізити		
5.	Телефон		
6.	Факс		
7.	E-mail		
8.	Веб-сайт		
      Розділ 2. Інформація про керівників оператора: 		
1.	П.І.Б., посада, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) керівника		
2.	П.І.Б., паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) головного бухгалтера		
3.	П.І.Б., посада, паспортні дані, П.І.Б., посада, паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) особи, яка має право підпису		
4.	Філіальна 
Мережа (за наявності)
		
                                   Розділ 3. Інформація про власників оператора:	
1	Найменування, організаційно-правова форма та ідентифікаційний код юридичної особи  / П.І.Б., реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) для фізичних осіб		
                                   Розділ 4. Додаткова інформація про оператора:	
1.	Досвід роботи (років)
		
2.	Банки – партнери, Основні контрагенти з якими співпрацює Оператор
		
3.	Чи співпрацювали з АТ «Укрексімбанк» раніше (так / ні), вказати протягом якого часу) 
		
4.	Чи є пов’язаною із АТ «Укрексімбанк» особою, у відповідності до критеріїв 
ст.52 Закону України «Про банки і банківську діяльність»		

Анкета Зовнішнього контрагента може бути розширена даними щодо Зовнішнього контрагента у разі виникнення необхідності отримання Банком від Зовнішнього контрагента додаткової уточнюючої інформації  в залежності від специфіки Послуги. 
Підписанням цієї анкети уповноважений представник Зовнішнього контрагента підтверджує як суб’єкт персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» та надає АТ «Укрексімбанк» (далі – Банк) свою безстрокову згоду на обробку своїх персональних даних для реалізації Банком своїх прав та обов’язків, визначених чинним законодавством України, та процедур щодо порядку акредитації контрагентів, що надають послуги в рамках роботи з непрацюючими активами та непрофільними активами (у тому числі зі стягнутим майном), визначених Банком, зокрема, у ході розгляду питання щодо акредитації Зовнішнього контрагента, а також для інформування про умови обслуговування у Банку.
Обсяг персональних даних, щодо яких Банк має право здійснювати процес обробки, визначається як будь-яка інформація про уповноваженого представника Зовнішнього контрагента, що стала відома Банку при акредитації та у ході відносин, у тому числі від третіх осіб.

Підтверджуємо, що вся інформація, наведена у цій анкеті, є достовірною. 
На вимогу АТ «Укрексімбанк» готові надати будь-яку додаткову інформацію.

«___» __________ 20__ року                          _____________                  ___________ 
                                                                                                               підпис; МП                                       ПІБ