Questionnaire for a financial institution - non-resident correspondent   
Анкета-опитувальник фінансової установи - нерезидента – кореспондента
NB! Please, do not leave any fields empty. If the information for any question is not available/applicable, please fill it in with “N/A”
Увага! Будь ласка, не залишайте порожніми поля в опитувальнику. Якщо інформація на запитання відсутня/не  релевантна, зазначте «N/A»
І. General Information on a Financial Institution
І. Загальна інформація про фінансову установу 	
1	Financial Institution’s Name According to the Charter (Articles of Association):
Найменування згідно зі Статутом:		
	Full name
Повне  найменування		
	Short name
Скорочене найменування		
	Full name in English
Повне найменування англійською мовою		
	Short name in English
Скорочене найменування англійською мовою		
2	Type of ownership
Форма власності		
3	Country of registration
Країна реєстрації		
4	Date of registration
Дата реєстрації		
5	Registration body/authority 
Орган реєстрації		
6	Registration number 
Реєстраційний номер 	
	
7	SWIFT/ Banking identification code (BIC)
Банківський ідентифікаційний код (SWIFT/BIC)		
8	Legal Entity Identifier (LEI) (if available)
Legal Entity Identifier (LEI) (за наявності)		
9	Legal Address According to the Charter (Articles of Association)
Адреса місцезнаходження згідно Статуту		
10	Actual Address (Location)
Адреса місцезнаходження (фактична)		
11	Contact telephone number(s)
Номери контактних телефонів 		
12	Contact E-mail address
Адреса електронної пошти 		
13	Size of share capital 
Розмір статутного капіталу		
14	Number of employees
Кількість співробітників		
15	Name of the financial institution’s regulator 
Найменування органа, що здійснює нагляд за фінансовою установою (регулятора)		
16	Web-site of the regulator
Веб-сайт регулятора		
17	Link to the banking registry of the Central Bank/other body containing information on the financial institution (if available)
Посилання на реєстр банків Центрального банку, іншого органу, що містять відомості про фінансову установу (за наявності)		
18	Bankers Almanac ID (if available)
Bankers Almanac ID (за наявності)		
19	Is your financial institution a US tax resident?
Чи є установа податковим резидентом США?	No □       Yes □
Ні □       Так □	
	If “Yes”, please provide US Tax Resident Self-certification Form (mandatory)
Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США - Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)	
20	Is your financial institution registered with the IRS under the US Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)?
Чи зареєстрована фінансова установа у податковій службі США в рамках Закону США «Про податкові вимоги до іноземних рахунків» (FATCA)?	

No □       Yes □

Ні □       Так □	
21	If “Yes”, please indicate: 
Якщо «Так», зазначте, будь ласка:	
	FATCA Status
Статус		
	Global Intermediary Identification Number (GIIN)
Глобальний ідентифікаційний номер установи-посередника (GIIN)  щодо реєстрації у податковій службі США в рамках Закону США «Про податкові вимоги до іноземних рахунків» (FATCA)		
22	International credit ratings by Moody’s, Fitch or S&P and the name of the rating agency(ies)
Міжнародні кредитні рейтинги1 від агентств Moody’s, Fitch, S&P (із зазначенням рейтингового агентства)		
23	Is your financial institution a member/part of:
Відомості про:	
	Corporation, Holding
Корпорацію, холдингову групу	No □       Yes □
Ні □       Так □       	
	Industrial-Financial Group 
Промислово-фінансову групу	No □       Yes □
Ні □       Так □       	
	Other association (group) 
Інше об’єднання (групу),  учасником якого є фінансова установа	No □       Yes □
Ні □       Так □       	
	If “Yes”, please indicate the following information regarding such entity: 
При відповідях «Так», зазначте, будь ласка, щодо цієї групи: 	
	Name:
Найменування:		
	Registration number:
Реєстраційний номер:		
	Location:
Місцезнаходження:		
	Legal Entity Identifier (LEI)(if available)
Legal Entity Identifier (LEI) (за наявності)		
24	Information on regional network (branches, representative offices)
Інформація про відокремлені структурні підрозділи (філії, представництва)	
	Does your financial institution’s network include any of the following:
Чи включає мережа вашої фінансової установи будь-що з наведеного нижче:	If “Yes”, please indicate their number and fill in box 25 or add a list on a separate sheet or a web-link
Якщо «Так»,  зазначте, будь-ласка, кількість та заповніть пункт 25 або додайте перелік чи посилання	
	Domestic branches / філії	No /Ні □  Yes /Так □       		
	Domestic sub-branches / відділення	No /Ні □  Yes /Так □		
	Domestic subsidiaries - financial institutions (FIs) / дочірні фінансові установи	No /Ні □  Yes /Так □		
	Domestic affiliated FIs / афілійовані фінансові установи	No /Ні □  Yes /Так □		
	Foreign branches / закордонні філії	No /Ні □  Yes /Так □		
	Foreign sub-branches / закордонні відділення	No /Ні □  Yes /Так □		
	Foreign subsidiaries – FIs / закордонні дочірні фінансові установи	No /Ні □  Yes /Так □		
	Foreign affiliated FIs / закордонні афілійовані фінансові установи	No /Ні □  Yes /Так □		
	Representative offices / представництва	No /Ні □  Yes /Так □		
25	Full name of the unit
Повне найменування підрозділу	Registration number or BIC
Реєстраційний номер або БІК	Country (jurisdiction) of registration 
and of actual location
Держава (юрисдикція) реєстрації та місцезнаходження	

				

26	Information on Financial Institution’s Governing Bodies (add lines, if needed)
Інформація про органи управління фінансової установи (додайте рядки, за необхідності)	
	Name of the Body
Назва органу	Country (jurisdiction) of the body’s actual location and functioning
Держава (юрисдикція) фактичного розміщення і функціонування органу 	Members of the Governing Bodies
Склад кожного з органів управління	
			Full name
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) 
	Position
Посада 	Date of Birth 
Дата народження 	
	Please, indicate name of the Supervisory Body: 
Наглядовий орган:

						

	Please, indicate name of the Executive body: Виконавчий орган:

						

27	Information on Financial Institution’s Head or a CEO  
Відомості про керівника або особу, на яку покладені функції з керівництва та управління	
	Full name
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності))	Position
Посада	Date of Birth 
Дата народження	Number, series (if available) of passport or other identification document, date of issuance (dd.mm.yyyy), issuing body
Номер (серія – за наявності) паспорту або іншого ідентифікаційного документу, дата видачі, орган, що видав	Citizenship
Громадянство 	Country of residence Країна резидентства
	
US Tax Resident**
Податковий резидент США** 	
							No    /    Ні □
Yes / Так □	
	**If “Yes”, please provide US Tax Resident Self-certification Form (mandatory)
**Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США - Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)	

28
	Identification data of persons entitled to managing accounts and property of your financial institution (add more lines, if necessary)
Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном (додайте рядки, за необхідності)	
	Full name
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності))	Position
Посада	Date of Birth 
Дата народження	Number, series (if available) of passport or other identification document, date of issuance (dd.mm.yyyy), issuing body
Номер (серія – за наявності) паспорту або іншого ідентифікаційного документу, дата видачі, орган, що видав	Place of permanent residence and Country of Residence
Місце проживання або
місце постійного перебування, країна резидентства	Citizenship
Громадянство
	
US Tax Resident**
Податковий резидент США**	
							No   / Ні □
Yes / Так □	
							No   / Ні □
Yes / Так □	
							No   / Ні □
Yes / Так □	
	
**If “Yes”, please provide US Tax Resident Self-certification Form (mandatory)
**Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США - Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)	
29	Information on license(s) for provision of banking (financial) services 
Інформація щодо ліцензії(й) на здійснення банківських (фінансових) операцій	
	License type
Вид ліцензії	License number
Номер ліцензії	Licensing jurisdiction and body/authority
Країна видачі ліцензії, 
орган, що видав ліцензію	Financial services (operations) envisaged by the license  
Фінансові операції, що можуть здійснюватися за ліцензією	Issuing date
Дата видачі 	Validity/
Expiration date 
Строк/термін дії ліцензії	

							
	
ІІ. Information on Financial Institution’s Parent Company***
ІІ. Інформація про материнську компанію фінансової установи***	
***If your financial institution has a parent company, it is mandatory to provide information on the parent company’s ultimate beneficial owner in  box 35 of this Questionnaire 
***У разі наявності материнської компанії,  у  пункті 35 Анкети-опитувальника обов’язково зазначаються дані кінцевого бенефіціарного власника материнської компанії
□ No Parent Company / Материнська компанія відсутня	
30	Full name of the Parent Company 
Повне найменування материнської компанії		
31	Registration number of the Parent Company
Реєстраційний номер материнської компанії		
32	Country (jurisdiction) of registration and of actual location of the Parent Company
Держава (юрисдикція) реєстрації та місцезнаходження материнської компанії		
33	Information on Financial Institution’s Parent Company’s Governing Bodies (add lines, if needed)
Інформація про органи управління материнської компанії (додайте рядки, за необхідності)	
	Name of the Parent Company’s governing Body
Назва органу управління материнською компанією	Country (jurisdiction) of the body’s actual location and functioning
Держава (юрисдикція) фактичного розміщення і функціонування 	Members of the Governing Bodies
Склад кожного з органів управління	
			Full name
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) 	Position
Посада	
	Please, indicate name of the Supervisory Body
Наглядовий орган				

	Please, indicate name of the Executive body Виконавчий орган				

ІІІ. Information on the Ownership Structure
ІІІ. Відомості про структуру власності	
34	Information on the ownership structure (direct ownership) with indication of share (10% and more of share capital) 
(add lines, if necessary)
Відомості про структуру власності (пряме володіння) із зазначенням частки (від 10% та більше статутного капіталу) (додайте рядки, за необхідності)	
	Full name
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) - для фізичних осіб/ 
 Повне найменування – для юридичних осіб	For individuals: TIN 
For legal entities: Registration date and number (if available; otherwise, LEI) 
ІПН - для фізичних осіб / Дата реєстрації та реєстраційний номер (за наявності; у разі відсутності - LEI) - для юридичних осіб	Full Address (registration address AND actual address)
Адреса реєстрації та
фактична  адреса місцезнаходження/ місця проживання /  перебування (повністю)	Ownership (%)
Частка в статутному
капіталі (%)	US Tax Resident**
Податковий резидент США**	
					No   / Ні □
Yes / Так □	
					No   / Ні □
Yes / Так □	
					No   / Ні □
Yes / Так □	
	
**If “Yes”, please provide US Tax Resident Self-certification Form (mandatory)
**Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США – Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)
If the ownership structure consists of more than one level, it is mandatory to provide the ownership structure scheme as sampled in Annex 1 to this Questionnaire  
При наявності в структурі власності більше одного рівня власності, обов'язково додається схематичне зображення структури власності, приклад якого наведений у Додатку 1 до цієї Анкети-опитувальника

35	Information on the ultimate beneficial owner(s) (UBO(s)) (add lines, if necessary)
Дані про фізичних осіб, які є кінцевими бенефіціарними власниками (додайте рядки, за необхідності)	
	Full name
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), реєстраційний номер  (за наявності))	Date of Birth 
Дата народження	Place of birth (country)
Місце народження (країна))	Country of Permanent Residence, based on official documents 
Країна постійного проживання згідно офіційних документів	Citizenship
Громадянство	
				Country of Residence
Країна резидентності	City/Place of Residence
Місто, Населений пункт		

		
36	Additional information regarding individuals who are ultimate beneficial owners(s) (UBO(s)) (add lines, if necessary)
Додаткова інформація щодо  фізичних осіб, які є кінцевими бенефіціарними власниками (додайте рядки, за необхідності)	
	Full name
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), реєстраційний номер  (за наявності))	РЕР Status* Інформація про належність до РЕР*	 
Ownership (%), 
control
Частка в статутному капіталі (%)
	US Tax Resident**
Податковий резидент США**	
		□ РЕР 
□ PEP Family Member / Член сім’ї РЕР
□ PEP Related Person / Особа, пов’язана з РЕР	□ Ownership (share) ________% 
(Direct ownership )
 Частка в структурі власності пряме володіння _% 
□ Ownership (share) _________% 
(Indirect ownership)
Частка в структурі власності опосередковане володіння _% 
□ Regardless of formal ownership*** / Незалежно від формального володіння***	No   / Ні □
Yes / Так □	
		□ РЕР 
□ PEP Family Member / Член сім’ї РЕР
□ PEP Related Person / Особа, пов’язана з РЕР	□ Ownership (share) __% 
(Direct ownership ) Частка в структурі власності пряме володіння __% 
□ Ownership (share) __%
(Indirect ownership)
Частка в структурі власності опосередковане володіння _%    
□ Regardless of formal ownership*** / Незалежно від формального володіння***	No   / Ні □
Yes / Так □	
		□ РЕР 
□ PEP Family Member / Член сім’ї РЕР
□ PEP Related Person / Особа, пов’язана з РЕР	□ Ownership (share) __% 
(Direct ownership ) Частка в структурі власності пряме володіння __% 
□ Ownership (share) __% 
(Indirect ownership)
Частка в структурі власності опосередковане володіння %    
□ Regardless of formal ownership*** / Незалежно від формального володіння***	No   / Ні □
Yes / Так □	
	□ No Ultimate Beneficial Owners / Кінцеві бенефіціарні власники відсутні	
*If PEP Status is indicated (UBO(s) is/are politically exposed person(s), member(s) of their families, or person(s) related to politically exposed persons), it is mandatory to fill in box 37 of this Questionnaire 
*У разі зазначення належності особи до РЕР (фізичних осіб, які є політично значущими особами, членами їх сімей або особами, пов'язаними з політично значущими особами), обов'язково заповнюється пункт 37 Анкети-опитувальник
**If “Yes”, please provide US Tax Resident Self-certification Form (mandatory)
**Якщо «Так», обов’язково надається анкета податкового резидента США - Форма самосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків)
*** “Regardless of formal ownership” must be ticked in, if the UBO has no share in the statutory (share) capital
***”Незалежно від формального володіння” зазначається у разі, коли кінцевий бенефіціарний власник не має частки у капіталі.
	
37	PEP Data (add lines, if necessary)
Дані РЕР (додайте рядки, за необхідності)	
	PEP’s Full name
ПІБ РЕР 
(повністю, по батькові (за наявності))	PEP’s Position and Category
Посада та категорія РЕР	Number, series (if available) of passport or other identification document, date of issuance (dd.mm.yyyy), issuing body
Номер (серія – за наявності) паспорту або іншого ідентифікаційного документу, дата видачі, орган, що видав	Date of public functions’ commencement 
Дата початку виконання публічних функцій	Date of public functions’ termination
Дата припинення виконання публічних функцій 	

38	Do(es) the Financial institution’s UBO, direct/indirect owners - residents of Ukraine (if any) own any share in any other foreign legal entity? * (regardless of share)
Чи володіє(ють) КБВ, прямі/опосередковані власники - резиденти України (за наявності) фінансової установи часткою в іноземній юридичній особі? * (не залежно від величини частки володіння)	No / Ні □       Yes / Так □	
	*If “Yes”, it is mandatory to provide additional information in accordance with the requirements of subparagraph 392.6.3 of paragraph 392.6 of Article 392 of the Tax Code of Ukraine.
Data must be provided for each entity or identified fact.
*Якщо «Так», обов’язково надаються відповідні додаткові дані, у виконання норми підпункту 392.6.3 пункту 392.6 статті 392 Податкового кодексу України. 
 Дані надаються по кожній окремій особі/ виявленому факту.	
ІV. Information for establishment of purpose and nature of business relations 
ІV. Інформація для з’ясування мети і характеру ділових відносин	
39	Financial Institution’s Business Model
Характеристика бізнес-моделі фінансової установи	
	Financial institution’s banking (financial) products/services
Спеціалізація за банківськими (фінансовими) продуктами	□ retail banking / роздрібний банкінг                       
□ commercial (corporate) banking / комерційний (корпоративний) банкінг 
□ wholesale banking / оптовий (wholesale) банкінг        
□ investment banking / інвестиційний банкінг                  
□ private banking / приватний банкінг                        
□ transactional banking / транзакційний банкінг                 
□ other / інше ______________________________ (please, indicate / будь ласка, зазначте)	
40	Financial Institution’s Client Base
Характеристика клієнтської бази фінансової установи	
	Type of clients 
Тип клієнта	Total number of clients 
Загальна кількість клієнтів	Number of PEP clients/clients whose UBOs are PEPs (PEP family members, PEP-related persons)
Кількість клієнтів, які/ кінцеві бенефіціарні власники яких - РЕР (члени їх сім’ї, особи, пов’язані з РЕР)	Number of clients assigned high risk  
Кількість клієнтів з високим рівнем ризику	
	Individuals / Фізичні особи				
	Foreign (non-resident) individuals / Іноземні фізичні особи				
	Legal entities / Юридичні особи				
	Foreign (non-resident) legal entities / Іноземні юридичні особи				
	Financial institutions (banks) / Фінансові установи (банки)				
	Foreign (non-resident) financial institutions (banks) / Іноземні фінансові установи (банки)				
	Clients residing (located, registered) in offshore areas (tax havens) / Клієнти, місцем проживання (перебування, реєстрації) яких є держава, віднесена до офшорних зон				
41	Financial Institution’s Clients’ Sectors/Segments
Галузі, в яких установа обслуговує клієнтів	
	Sector/Segment
Галузь	Availability of clients Наявність клієнтів	Number of clients Кількість клієнтів	Number of clients assigned high risk  
Кількість клієнтів з високим рівнем ризику	
	Gambling, lotteries, casinos / Азартні ігри, лотереї, казино	No /Ні □ 
Yes /Так □       			
	Cash delivery, collection services / Послуги інкасації	No /Ні □
 Yes /Так □       			
	Money service businesses, payment services providers / Послуги переказу грошових коштів, провайдери платіжних послуг	No /Ні □
 Yes /Так □       			
	Dealing in real estate, articles of luxury, antiquities, objects of art, precious metals and stones / Торгівля нерухомістю, предметами розкоші, антикваріатом, творами мистецтва, дорогоцінними металами та камінням	No /Ні □
 Yes /Так □			
	Activity related to production and/or trade in arms’, ammunition, military equipment and machines (or their spare parts) / Виробництво та/або торгівля зброєю, боєприпасами, військовою технікою та військовими машинами (її частинами)	No /Ні □
  Yes /Так □			
	Activity related to production and/or trade of nuclear reactors’ materials / Діяльність, пов'язана із виробництвом та/або торгівлею матеріалами ядерних реакторів	No /Ні □
  Yes /Так □			
	Activity related to virtual currencies, virtual assets (VCA) (including VCA services providers) / Діяльність, пов'язана з віртуальними валютами, активами (у т.ч. є постачальником послуг, пов'язаних з обігом віртуальних валют, активів)	No /Ні □
  Yes /Так □			
	Intermediary services in dealing with foreign currencies (ex. Forex dealers, exchangers) / Посередницькі послуги з торгівлі іноземною валютою (наприклад, дилери Forex, обмін валют)	No /Ні □
  Yes /Так □			
	Non-profitable organizations, including charities, religious organizations, political parties / Діяльність неприбуткових організацій, у тому числі благодійна діяльність, діяльність релігійних організацій, політичних партій 	No /Ні □
  Yes /Так □			
42	Financial Institution’s Core Markets, Where: 
Цільові ринки фінансової установи, на яких:	
	Main products and services are provided/clients are located / Надаються основні послуги/наявні клієнти 	Please, indicate top five countries / Зазначте, будь ласка, топ-5 країн	
	Assets are located, income is obtained / Розміщені активи, отримується дохід 	Please, indicate top five countries / Зазначте, будь ласка, топ-5 країн	
43	List of Financial Institution’s Correspondents (with which your accounts (Nostro) are opened) (add lines, if necessary)
Перелік банків-кореспондентів фінансової установи, в яких відкриті рахунки (Ностро), на дату заповнення анкети - опитувальника (додайте рядки, за необхідності)	
	Correspondent Bank’s Name
Найменування банка-кореспондента	
Account Currency
Валюта рахунку 	Correspondent Bank’s SWIFT/BIC SWIFT/BIC 
банка-кореспондента	Correspondent Bank’s Location
Місцезнаходження банка-кореспондента	

					

					
44	Services, products, transactions that your financial institution plans to receive from/conduct through JSC Ukreximbank 
Послуги, продукти (операції), які фінансова установа планує отримувати / проводити в АТ «Укрексімбанк»		
45	Purpose of your financial institution’s correspondent account with JSC Ukreximbank 
Мета використання фінансовою установою кореспондентського рахунку в АТ «Укрексімбанк»		
46	Anticipated number of financial operations and turnover on correspondent account (separately for each currency) (in thousands) per month 
Очікувана кількість фінансових операцій та обороти за кореспондентським рахунком (окремо за кожною валютою) (в тис.) за місяць	 	
47	Sources of funds coming to your financial institution’s account(s) 
Джерела надходження коштів на рахунки фінансової установи		
48	Does your financial institution open payable-through-accounts (PTA) to affiliated or other third persons or entities? 
Чи надає фінансова установа послуги афілійованим особам або іншим третім особам за допомогою наскрізних2 рахунків?	No / Ні □       Yes / Так □ 

If “Yes”, please provide the following details:
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію:	
	Number and types 
of such clients
Кількість клієнтів, їх типи
	Countries (jurisdictions) of registration 
of such clients 
Держави реєстрації (юрисдикції) таких клієнтів	Types of services that your financial institutions offers to such clients
Види послуг, які фінансова установа пропонує таким клієнтам	Customer Due Diligence (CDD) measures applied by your financial institutions to such clients 
  Заходи, що здійснює фінансова установа з метою проведення належної перевірки таких клієнтів	Is your financial institution ready to provide at our request the information on such clients obtained in the course of CDD?
 Чи готова фінансова установа надати на наш запит відповідну інформацію, отриману за результатами здійснення належної перевірки таких клієнтів?	
					Yes / Так □
No / Ні □       
Comment (if necessary):
Коментар  (за необхідності):	
49	Does your financial institution open nested/ downstream accounts to affiliated entities or other third institutions?
Чи надає фінансова установа послуги афілійованим особам або іншим третім особам за допомогою каскадних3 (Лоро) рахунків?	
No / Ні □       Yes / Так □ 

If “Yes”, please provide the following details:
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію:	
	Number of institutions for whom nested/downstream accounts are opened (hereinafter – “Loro clients”)
Кількість таких установ (далі - Лоро кореспондентів)	Countries (jurisdictions) of registration 
of your Loro clients Держави реєстрації (юрисдикції) Лоро кореспондентів	Currency(ies) of account(s) opened to your Loro clients
Валюти рахунків, відкритих Лоро кореспондентам 	Types of services that your financial institutions offer to your Loro clients
Види послуг, які фінансова установа пропонує Лоро кореспондентам	

	
	Please, describe customer due diligence measures applied by your financial institution with regard to your Loro clients, including measures aimed at assessing their AML/CTF measures 
Надайте опис заходів, які здійснює фінансова установа з метою проведення належної перевірки Лоро кореспондентів, у тому числі оцінки їх заходів у сфері ПВК/ФТ		
50	Does your financial institution apply enhanced due diligence with regard to your correspondent banks? 
Чи застосовуються у фінансовій установі посилені заходи/поглиблена перевірка до кореспондентських відносин?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please describe enhanced due diligence procedure
Якщо «Так», будь ласка, опишіть процедуру поглибленої перевірки таких клієнтів
	
51	Does your financial institution conduct transaction monitoring of your Loro clients’ financial operations? 
Чи здійснює фінансова установа перевірку фінансових операцій Лоро кореспондентів? 	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please describe such clients’ transaction monitoring procedure
Якщо «Так», опишіть, будь ласка, процедуру перевірки операцій

If “No”, please describe how you mitigate money laundering/sanction risks of your financial institution in such operations 
Якщо «Ні», зазначте, яким чином мінімізуються ризики залучення фінансової установи до легалізації коштів/порушення санкційних режимів 	
52	Will/are accounts of your financial institution with JSC Ukreximbank [be] used for financial operations by order/in favour of other financial institutions that have Loro accounts opened with your financial institution and their clients? 
Чи використовуватимуться рахунки фінансової установи в АТ «Укрексімбанк» для проведення розрахунків на користь/за дорученням інших фінансових yстанов, яким відкриті рахунки Лоро у фінансовій установі, та їх клієнтів?	
	Yes / Так □        No / Ні □

If “Yes”, it is mandatory to provide full list of such financial institutions, inclusive of the following information on each:
-	full name 
-	country (jurisdiction) of registration
-	SWIFT/BIC
-	type (ex., universal bank, saving bank, investment bank, МSB/PSP etc)
-	assets size (in USD equivalent)
-	currency(ies) of accounts opened to these institutions with your financial institution 
-	length of business relations with your institution 
-	purpose of account(s): own operations of these institutions, operations of their clients
-	core markets, where these institutions operate (have clients, assets, obtain income) – top five countries
-	type of clients serviced by these institutions
-	do these institutions open nested/downstream accounts to other financial institutions? If yes, please, indicate the number of such relations, currency(ies) of account(s) opened, country(ies) (jurisdiction(s)) of their FI clients’ registration
-	does your financial institution assess AML/CFT measures by these institutions? How? With which periodicity? 

Якщо «Так», обов’язково надається повний перелік фінансових установ, із зазначенням щодо кожної: 
-	повного найменування
-	країни реєстрації (юрисдикції)
-	SWIFT/BIC
-	типу (напр., універсальний банк, ощадний банк, інвестиційний банк, МSB/PSP тощо)
-	розміру активів (в еквів. дол. США)
-	валюти відкритих їм рахунку(ів) в баланcі фінансової установи
-	тривалості ділових відносин
-	мети відкриття рахунку(ів): власні операції фінансових установ, операції клієнтів фінансових установ
-	цільових ринків, на яких ці установ працюють (мають клієнтів, активи, отримують доход) – топ 5 країн
-	типів клієнтів, які обслуговуються цими установами
-	чи надають ці установи послуги іншим установам за допомогою каскадних (Лоро) рахунків? Якщо так, просимо зазначити, скільком, в яких валютах, в яких країнах ці установи зареєстровані 
-	чи здійснює установа оцінку заходів цих банків у сфері ПВК/ФТ? Яким чином? З якою періодичністю?	
53	Does your financial institution have business relations with banks operating on offshore banking license?   
Чи підтримує фінансова установа ділові відносини із банками, що діють на підставі офшорної банківської ліцензії?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please provide details on such institutions and their jurisdictions and type of business relations  
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію щодо таких установ, їх юрисдикцій, типу ділових відносин
	
54	Does your financial institution have business relations with shell banks and with financial institutions that allow shell banks to use their services?
Чи  підтримує фінансова установа ділові відносини із банками-оболонками та установами, які дозволяють використання своїх послуг банками-оболонками?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “No”, please describe measures applied by your financial institution to prevent usage of your services by shell banks 
Якщо «Ні», зазначте які заходи вживаються  з метою недопущення використання своїх послуг банками-оболонками   
	
55	Is prohibition to establish business relations with shell banks and with financial institutions that allow shell banks to use their services envisaged by your financial institution’s internal regulations (policies)?
Чи передбачена внутрішніми документами фінансової установи заборона обслуговувати банки-оболонки та установи, які дозволяють використання своїх послуг банками-оболонками?	Yes / Так □        No / Ні □       
	
56	Does your financial institution have correspondent relations with entities or clients registered in countries identified by FATF as high risk jurisdictions subject to a Call for Action (black list)?
Чи підтримує фінансова установа кореспондентські відносини з установами або клієнтами, зареєстрованими в державах, віднесених FATF до держав, які не приймають участь у міжнародному співробітництві у сфері ПВК/ФТ (чорний список)?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please provide details on such entities/clients and countries of their registration 
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію щодо цих установ/клієнтів та країн їх реєстрації
	
57	Does your financial institution have/plan to establish correspondent relations with banks located and/or operating in Crimea and/or the city of Sevastopol? 
Чи має фінансова установа кореспондентські відносини з банками, що розташовані та/або здійснюють свою діяльність на території Автономної Республіки Крим і міста Севастополя/чи планує фінансова установа встановлювати такі відносини?	Yes / Так □        No / Ні □    
If “Yes”, please provide details on such entities   
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію щодо цих установ	
58	Does your financial institution operate/plan to operate or have/plan to have units (branches, subsidiaries, rep. offices etc) in Crimea and/or the city of Sevastopol? 
Чи здійснює фінансова установа діяльність/має відокремлені підрозділи  на території Автономної Республіки Крим і міста Севастополя/чи планує здійснювати таку діяльність або відкрити відокремлені підрозділи?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please provide details
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
59	Does your financial institution have accounts or business relations with entities/clients registered in countries, which from official sources are known as:
 - identified by FATF as high-risk jurisdictions with strategic deficiencies/under increased monitoring (grey list)?
- identified by the EU as high risk (having weak AML regime)?
- having increased corruption risk?
- supporting international terror activity (sponsors of terrorism)?
- offshore areas (tax havens)?
- sanctioned jurisdictions?  
 
Чи має фінансова установа рахунки або ділові відносини з установами/клієнтами з  країн, про які з офіційних джерел відомо, що вони: 
-	мають стратегічні недоліки у сфері ПВК/ФТ відповідно до заяв FATF (сірий список);
-	визначені Європейською комісією як країни із слабкими режимами ПВК/ФТ;
-	яким притаманний підвищений ризик корупції
-	є країнами, які підтримують міжнародну терористичну діяльність;
-	є офшорними територіями («податкові гавані»);
-   є юрисдикціями, щодо яких застосовуються міжнародні санкції4?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please provide details on such entities/clients and countries of their registration
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію щодо цих установ/клієнтів та країн їх реєстрації
 	
60	Does your financial institution open anonymous (numbered) accounts?
Чи відкриває фінансова установа анонімні (номерні) рахунки?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please describe how you mitigate money laundering/sanction risks of your financial institution 
Якщо «Так», зазначте, яким чином мінімізуються ризики залучення фінансової установи до легалізації коштів/порушення санкційних режимів	
61	Does your financial institution open remote (distant, on-line) customer accounts?
Чи передбачена у фінансовій установі  процедура дистанційного відкриття рахунків клієнтам?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please provide detailed information on such clients identification procedure
Якщо «Так», будь ласка, надайте детальну інформацію щодо процедури їх ідентифікації	
V. Information on financial institution’s AML/CTF/CPF measures 
V. Інформація про заходи фінансової установи у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення	
62	Is money laundering a criminal offence in your financial institution’s country?
Чи є легалізація доходів, одержаних злочинним шляхом, кримінальним правопорушенням у країні  фінансової установи?  	Yes / Так □        No / Ні □       
	
63	Is there an authorized body (authority) responsible for combating ML/TF (eg. Financial Intelligence unit, FIU) in your financial institution’s country (jurisdiction) of registration and licensing as well as your parent’s (if any)?
Чи є у державі (юрисдикції) реєстрації і ліцензування фінансової установи та державі материнської компанії фінансової установи  (у разі наявності) уповноважений орган у сфері ПВК/ФТ?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please provide name(s) and website(s)
Якщо «Так», зазначте, будь ласка, найменування та адресу веб-сайту  	
64	Has the country (jurisdiction) of your financial institution’s registration and licensing as well as of your parent’s (if any) adopted laws aimed at combating ML/TF?
Чи прийняті у державі (юрисдикції) реєстрації і ліцензування фінансової установи та державі материнської компанії фінансової установи  (у разі наявності) закони, направлені на ПВК/ФТ?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please provide name
Якщо «Так», зазначте, будь ласка, найменування	
65	Do laws/regulations in your financial institution’s country as well as in your parent’s (if any) require customer due diligence to be conducted before the establishment of business relations or conduct of operations? 
Чи вимагається регуляторними актами країни фінансової установи та  материнської компанії (за наявності) проведення перевірки клієнтів до встановлення ділових відносин або здійснення операцій?	Yes / Так □        No / Ні □       
	
66	Do laws in your financial institution’s country (jurisdiction) of registration and licensing as well as in your parent’s (if any) prohibit rendering services to shell banks and to institutions that allow usage of their services to shell banks?
Чи забороняють закони держави (юрисдикції) реєстрації і ліцензування фінансової установи обслуговування банків-оболонок та установ, які дозволяють використовувати свої рахунки банкам-оболонкам?	Yes / Так □        No / Ні □       
	
67	Information on the latest regulatory examination (inspection) of your financial institution for compliance with AML/CFT requirements
Інформація про проведення наглядовим органом  держави (юрисдикції) фінансової установи останньої перевірки з дотримання вимог у сфері ПВК/ФТ 	Latest examination date / Дата останньої перевірки: 
Where there any findings revealed? / Чи були виявлені порушення?                                     Yes / Так □        No / Ні □       

If “Yes”, please indicate:  
What kind of findings?

Which measures were taken to remove the findings revealed?

Якщо «Так», зазначте, будь ласка:
Які порушення? 
Яким чином усунуті виявлені порушення? 	
68	Was your financial institution subject to any enforcement actions (measures) by the regulatory body (authority) for breaches of requirements related to AML/CFT within past seven years?
Чи застосовувались до фінансової установи заходи впливу збоку наглядового органу за порушення вимог законодавства у сфері ПВК/ФТ за останні сім років?	Yes □        No  □       
If “Yes”, please indicate:  
What kind of enforcement action and who applied it?

Amount (size) of fine (if any): 

Where these enforcement actions protested in court?
Yes □        No □       
If “Yes”, please indicate the result/stage of hearing at the date of this questionnaire: 

Так □        Ні □       
Якщо «Так», зазначте:
Вид заходу впливу та ким застосований_______________ 
Розмір штрафу (у разі наявності) 
Чи оскаржені у судовому порядку застосовані заходи впливу? Так □        Ні □       
Якщо «так», зазначте, будь ласка, результат/стан розгляду скарги на дату подання анкети	
69	Was your financial institution subject to any investigation related to AML/CFT within past seven years?
Чи була фінансова установа об’єктом розслідування з питань ПВК/ФТ протягом останніх семи років?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please indicate:
•	investigation date (period):
•	nature of offence:
•	essence and result of the investigation:

Якщо «Так», зазначте, будь ласка:
-	дату розслідування 
-	характер порушення
-	суть та результат розслідування	
70	Does the internal audit unit of your financial institution conduct inspections of your institution’s compliance with AML/CFT requirements?
Чи проводяться у фінансовій установі перевірки підрозділом внутрішнього аудиту з дотримання вимог у сфері ПВК/ФТ?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please indicate:
Inspections’ periodicity:
Latest inspection date:
Where there any findings revealed?       Yes □        No □       
If “Yes”, please indicate:  
What kind of findings?
Which measures were taken to remove the findings revealed?

Якщо «Так», зазначте наступне: 
Періодичність перевірок: 
Дата останньої перевірки ___________________________
Чи були виявлені порушення? Так □        Ні □          
Якщо «Так», зазначте:
Які порушення? _____________________________________
Яким чином усунуті виявлені порушення? ___________________	
71	Is your financial institution subject to an independent (external) audit for compliance with AML/CFT requirements?
Чи проводяться у фінансовій установі незалежний (зовнішній) аудит з дотримання вимог у сфері ПВК/ФТ?	Yes / Так □        No / Ні □       
If “Yes”, please indicate:
Inspections’ periodicity:
Latest inspection date:
Name of the auditor:
Where there any findings revealed?       Yes □        No □       
If “Yes”, please indicate:  
What kind of findings?
Which measures were taken to remove the findings revealed?

Якщо «Так», зазначте наступне: 
Періодичність перевірок: 
Дата останньої перевірки _________________________________
Найменування аудиторської компанії:
Чи були виявлені порушення? Так □      Ні □       
Якщо «Так», зазначте, будь ласка:
Які порушення? _________________________________________
Яким чином усунуті виявлені порушення? 	
72
	Does your financial institution have duly approved internal AML/CTF/CPF regulations (policies) as follow: 
Чи затверджені у фінансовій установі внутрішні нормативні документи з питань ПВК/ФТ?	
	Document regulating customer due diligence procedures 
Документ, який регламентує здійснення заходів належної перевірки клієнтів	Yes / Так □        No / Ні □       	
	Document regulating enhanced due diligence on certain categories of clients
Документ, який регламентує здійснення поглиблених заходів належної перевірки щодо визначених категорій клієнтів	Yes / Так □        No / Ні □      	
	Document regulating rules and procedures for revealing sanctioned clients and transactions  
Документ, який регламентує порядок та заходи із виявлення осіб та операцій, до яких застосовані санкції	Yes / Так □        No / Ні □      	
	Document regulating rules and procedures for detecting suspicious transactions (activity), reporting on suspicious transactions (activity), and related record-keeping 
Документ, який регламентує порядок виявлення підозрілих операцій (діяльності), звітування про підозрілі операції (діяльність), зберігання відповідної інформації	Yes / Так □        No / Ні □      	
	Other documents in the sphere of anti-money laundering, counter terrorism financing, counter proliferation financing
Інші документи у сфері протидії легалізації	Yes / Так □        No / Ні □     
	
	Are these documents compliant with international standards, in particular with:
Чи відповідають ці документи міжнародним стандартам, зокрема:	FATF Recommendations
Рекомендаціям ФАТФ: 
Yes / Так □        No / Ні □       

EU AML Directives
АМЛ Директивам ЄС:  
Yes / Так □        No / Ні □             	
	If “Yes”, please provide detailed information:
Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію:	
	Document’s name
Назва документу	Brief overview
Стислий зміст документу	Approved by
Ким затверджений	Review / renewal periodicity
Терміни перегляду документів	Description of latest substantial changes
Останні суттєві зміни	Units covered by the document
Підрозділи, на які поширюється дія документу	

							

73	Information on your financial institution’s designated officer responsible for AML/CTF
Інформація про працівника фінансової установи, відповідального за ПВК/ФТ	Full name:
Position:
Phone number:
E-mail address:
 
Прізвище, ім’я __________________________________________________
Посада _________________________________________________________
Номер контактного телефону ______________________________________
Адреса електронної пошти	
74	Does your financial institution have a structural unit responsible for compliance/AML/CTF?
Чи створений у фінансовій установі підрозділ, відповідальний за ПВК/ФТ	Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please indicate:
Name of the unit:
Number of employees: 
Reporting line: 

Якщо «Так», зазначте, будь ласка: 
Назва підрозділу ________________________________________________
Кількість співробітників __________________________________________
Підзвітність підрозділу	
75	Does your financial institution have collegial body(ies) (committee(s)) to consider compliance/ AML/CTF issues?
Чи створені у фінансовій установі колегіальні органи (комітети) для вирішення питань ПВК/ФТ?	Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please indicate name(s):

Якщо «Так», будь ласка, зазначте назву _____________________________	
76	Does your financial institution’s management receive information/reports on compliance/ AML/CTF issues?
Чи отримує керівництво фінансової установи звіти з питань ПВК/ФТ?	Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please indicate periodicity and brief overview 

Якщо «Так», будь ласка, зазначте періодичність та короткий зміст	
77	Does your financial institution outsource any compliance/AML/CTF functions? 
Чи передані у фінансової установи окремі функції ПВК/ФТ на аутсорсинг?	Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please indicate, which functions are outsourced, and  describe the assessment procedure of relates services’ providers/agents 

Якщо «Так», будь ласка, зазначте, які функції, та вкажіть, яким чином здійснюється оцінка надавачів послуг/агентів, що забезпечують виконання відповідних функцій	
78	How many employees in your financial institution are involved in suspicious transactions’ analysis?
Скільки співробітників фінансової установи залучено до аналізу підозрілих операцій?		
79	How many employees in your financial institution are involved in customer due diligence?
Скільки співробітників фінансової установи залучено до процедур «Знай свого клієнта»?	

	Are the employees mentioned in 78-79 the same or different persons?
Працівники, зазначені у пп 78-79, – це ті самі або різні працівники?		
80	Do the employees involved in AML/CTF system of your financial institution take part in AML/CTF training?
Чи беруть участь працівники, залучені до системи організації ПВК/ФТ, у навчальних заходах з питань ПВК/ФТ?	Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please provide the following details:
•	training periodicity:
•	form of training (on-site, on-line, other):
•	training results’ record keeping procedure: 
•	is there a specialized training depending on the trainee’s functions? 
Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please provide details:
•	do senior managers (executive board members) undergo training?
•	is there a mandatory training for employees-to-be/newly hired employees?

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, інформацію про 
-	періодичність проведення навчальних заходів, 
-	форму (очна, дистанційна, інше), 
-	процедуру фіксації факту проходження та результатів, 
-	чи є спеціалізоване навчання працівників залежно від функцій,
Так □        Ні □       Якщо «Так», надайте детальну інформацію
-	чи проходять керівники (члени Правління) навчання
-	чи є обов’язковим навчання при прийнятті на роботу нових працівників	
81	Does your financial institution have a list of high risk jurisdictions?
Чи є у фінансової установи перелік юрисдикцій високого рівня ризику?	Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please describe how this list is made up: 

Якщо «Так», будь ласка, вкажіть, як він визначається	
82	Which operations of your clients are subject to monitoring and reporting?
Які операції клієнтів фінансової установи підлягають моніторингу та звітуванню?		
83	How your financial institution detects unusual and/or suspicious operations and/or activity?
Яким чином у фінансовій установі визначаються незвичайні та/або підозрілі операції та/або діяльність?		
84	How many scenarios your financial institution applies to detect your clients’ unusual and/or suspicious operations and/or activity?
How often are they reviewed for their effectiveness’ assessment and how often are they renewed? 
 Скільки сценаріїв використовує фінансова установа для виявлення підозрілих операцій (діяльності) клієнта?
Як часто вони переглядаються для оцінки їх 
ефективності та як часто оновлюються?		
85	Does your financial institution conduct post-analysis of transactions made?
Чи передбачений у фінансовій установі послідуючий аналіз вже здійснених операцій?	Yes / Так □        No / Ні □      
If “Yes”, please describe how this post-analysis is being made:

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, яким чином здійснюється такий аналіз	
86	Does your financial institution have mechanisms to detect structuring? 
Чи існують у фінансової установи механізми виявлення дроблення операцій?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe
If No”, please describe how your financial institutions mitigates structuring risks

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, які саме 
Якщо «Ні», зазначте, будь ласка, яким чином мінімізуються ризики дроблення клієнтами фінансових операцій	
87	Does your financial institution apply: 
-	Know your customer” principle (KYC)? 
-	Know your customer’s customer (KYCC)?
Чи застосовується у фінансовій установі принцип 
-	«Знай свого клієнта»?
-	«Знай клієнта (контрагента) свого клієнта»?	KYC:
Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe how:

KYCC:
Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe how:

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, яким чином 	
88	Which information and documents are at minimum required by your financial institution while on-boarding (establishing business relations with) a client?  
Яка мінімальна інформація та документи збираються фінансовою установою про клієнта при встановленні ділових відносин?		
89	Which data/information sources are used to verify the client’s data?
Які джерела даних використовуються для верифікації даних про клієнта?		
90	Which definition of Ultimate beneficial owner(s) (“UBOs”) is applied by your financial institution?
Яке визначення кінцевих бенефіціарних власників (КБВ) застосовується фінансовою установою?		
91	Which threshold/ownership share is mandatory for the beneficial owners’ identification by your financial institution?
Яка частка (відсоток) власності є мінімально обов’язковим для ідентифікації бенефіціарних власників?		
92	What is your procedure of revealing UBOs of your clients?
Яким чином здійснюється виявлення КБВ клієнтів? 		
93	Which definition of Politically exposed person(s) (PEP) is applied by your financial institution?
Яке визначення РЕР застосовується фінансовою установою?		
94	What is your procedure of revealing PEPs, PEPs family members, PEPs related persons among your client’s (clients’ UBOs)?
Яким чином здійснюється виявлення серед клієнтів (кінцевих бенефіціарів клієнтів) РЕР, членів сімей РЕР, осіб, пов’язаних з РЕР?		
95	Do you identify sources of funds (assets, capital, and wealth) of such clients?
Чи здійснюється визначення джерел походження коштів (активів, капіталів, багатства) таких клієнтів?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe how, which sources are used etc

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, яким чином, з використанням яких джерел	
96	Are your clients, identified as PEPs, PEPs family members, PEP-related persons, subject to enhanced due diligence?
Чи підлягають клієнти РЕР, члени сімей РЕР, особи, пов’язані з РЕР, поглибленій перевірці?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe which measures are applied to such clients

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, які заходи передбачаються	
97	Is there any difference in due diligence measures applied to domestic and foreign PEPs?
Чи існують відмінності при здійсненні належної перевірки місцевих та іноземних PEP?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe 

Якщо «Так», зазначте, будь ласка, які саме	
98	Please describe your client on-boarding / establishment of business relationship procedure (inclusive of who takes the ultimate decision and how)
Опишіть, будь ласка, процедуру погодження встановлення ділових відносин з клієнтами (хто приймає рішення, яким чином?)		
99	What is the periodicity of customer data review/update in your financial institutions? 
Як часто фінансовою установою здійснюється актуалізація клієнтської інформації?		
100	Does your financial institution apply event-driven review of customer data?
Чи передбачений механізм перегляду клієнтської інформації поза встановленою періодичністю (event-driven review)?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe which factors (events) can trigger such a review

Якщо «Так», зазначте,  будь ласка, які фактори можуть спричинити такий перегляд	
101	Does your financial institution take measures to ensure complete originator/beneficiary information in payment messages?
Чи здійснюються заходи щодо забезпечення у платіжних повідомленнях вичерпної інформації щодо ініціатора/отримувача платежу?  	Yes / Так □        No / Ні □
	
102	What risk criteria are used by your institution for risk assessment of client’s involvement in money laundering/terrorist financing activity?   
За якими критеріями здійснюється оцінка рівня ризику здійснення клієнтом легалізації кримінальних доходів/фінансування тероризму?		
103	What measures does your financial institution take to assess the risk of customer/their beneficial owner being involved in criminal activity, money-laundering, terrorism financing?
Які заходи здійснює фінансова установа з метою визначення ризику залучення клієнта/ бенефіціарного власника клієнта до легалізації кримінальних доходів, фінансування тероризму?		
104	Are high risk clients subject to enhanced due diligence?
Чи здійснюється поглиблена перевірка клієнтів з високим рівнем ризиком?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please describe the procedure in details

Якщо «Так», будь ласка, надайте детальну інформацію щодо процедури	
105	Does your financial institution render services to walk-in clients?
Чи надає фінансова установа послуги клієнтам без відкриття рахунків?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please provide the list of services and describe the identification procedure of such clients 

Якщо «Так», будь ласка, надайте перелік таких послуг та детальну інформацію щодо процедури ідентифікації таких клієнтів	
106	How and when/in which circumstances your financial institution makes decision to terminate business relations with a client?
Яким чином та у яких випадках у фінансовій установі приймається рішення про припинення ділових відносин з клієнтом?		
107	Does your financial institution honour Requests for Information (RFIs) from correspondent banks and shares information obtained as a result of customer due diligence?
Чи надає фінансова установа на запити кореспондентів відповідну інформацію, отриману за результатами здійснення належної перевірки клієнтів?	Yes / Так □        No / Ні □
	
VI. Information on financial institution’s adherence to international sanctions 
VI. Інформація про заходи фінансової установи у сфері дотримання міжнародних санкцій	
108	Does your financial institution have presence (branches, sub-branches, subsidiaries) in jurisdictions subject to international sanctions? 
Чи має фінансова установа присутність (філії, відділення, дочірні установи тощо) у країнах, щодо яких застосовуються міжнародні санкції?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please provide details

Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
109	Does your financial institution render services or have accounts with/for or business relations with persons/entities subject to international sanctions? 
Чи надає фінансова установа послуги або має рахунки або ділові відносини з установами/особами, щодо яких застосовуються міжнародні санкції?	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, please provide details

Якщо «Так», надайте, будь ласка, детальну інформацію	
110	Does your financial institution conduct client base monitoring against possible sanctions match?
Чи здійснює фінансова установа моніторинг клієнтської бази на наявність осіб, щодо яких застосовані міжнародні санкції? 	Yes / Так □        No / Ні □
If “No”, please describe how do you mitigate sanctions risks - risks of servicing sanctioned persons/entities?
If “Yes”, please indicate: 
- how often is your client base reviewed:
- is this monitoring done:
□ Automatically
□ Manually
□ Combination of automated and manual
If “Automatically”, please name the system used and its vendor:

Якщо «Ні», яким чином мінімізуються ризики надання послуг особам, щодо яких застосовані міжнародні санкції?
Якщо «Так», зазначте, будь ласка:
- як часто перевіряється клієнтська база? 
- чи здійснюється моніторинг клієнтської бази: 
□ Автоматично
□ Вручну
□ Комбінація автоматичної та ручної перевірки
Якщо «Автоматично», будь ласка, зазначте назву системи та розробника	
111	Have you revealed any sanctions’ matches in your client base?
Чи були виявлені клієнти, які підпадають під санкції? 	Yes / Так □        No / Ні □
If “Yes”, which measures are applied to such clients?

Якщо «Так», які заходи щодо таких клієнтів вживаються?	
112	Does your financial institution conduct transaction monitoring against possible sanctions match?
Чи здійснює фінансова установа моніторинг фінансових операцій на  наявність осіб учасників операцій, щодо яких застосовані міжнародні санкції?	Yes / Так □        No / Ні □
If “No”, please describe how do you mitigate sanctions risks - risks of conducting operations subject to sanctions / operations with sanctioned parties?
If “Yes”, please indicate 
- is this monitoring done:
□ Automatically
□ Manually
□ Combination of automated and manual
If “Automatically”, please name the system used and its vendor:
-	which messages are monitored (incoming/outgoing; cross-border/domestic; types of SWIFT MTs etc)

Якщо «Ні», яким чином мінімізуються ризики проведення операцій за участю осіб, щодо яких застосовані міжнародні санкції? 
Якщо «Так», будь ласка, зазначте 
- чи здійснюється моніторинг:
□ Автоматично
□ Вручну
□ Комбінація автоматичної та ручної перевірки
Якщо «Автоматично», будь ласка, зазначте назву системи та розробника
-	які типи повідомлень перевіряються (вхідні/вихідні, міжнародні/локальні; які типи SWIFT MTs)	
113	Which sanctions lists does your financial institution use for monitoring your clients and transactions against possible sanctions match? 
Які переліки санкцій використовує установа для перевірки клієнтів та операцій?		
114	Please, describe how (procedure) and how often are these sanctions lists renewed
Яким чином та у які терміни оновлюються санкційні переліки? 		
VIІ. Additional information
VIІ. Додаткова інформація 	
115	Please, attach the following documents:
Додайте, будь ласка, наступні документи:	
	Copy of the legalized Trade Registry extract or notarized registration certificate issued by the authorized body on your financial institution’s registration
Копію легалізованого витягу з реєстру або нотаріально засвідчене реєстраційне посвідчення уповноваженого органу про реєстрацію фінансової установи	
	Wolfsberg CBDDQ in the latest edition signed no further than 12 months ago
Анкету Wolfsberg CBDDQ в останній редакції, підписану не раніше, ніж 12 місяців тому	
	Copy of your financial institution’s banking license (if there were changes since last due diligence)    
Копію банківської ліцензії  фінансової установи (якщо були зміни з дати останньої актуалізації)

□ There were no changes since last due diligence / З дати останньої актуалізації змін не було	
	FATCA W8-Ben-E signed no further than 12 months ago (for usd accounts)
Форму FATCA W8-Ben-E, підписану не раніше, ніж 12 місяців тому (для рахунків в доларах США)	
	US Patriot Act signed no further than 12 months ago (for usd accounts)
Форму US Patriot Act?,підписану не раніше, ніж 12 місяців тому (для рахунків в доларах США)	

US tax residents mean: US citizens (who have acquired citizenship by birth or by naturalization), regardless of whether they have citizenship of another state; persons who have a residence permit in the USA (Green Card); persons who were in the USA for more than 31 days in the current year and more than 183 days in the aggregate during the 3 previous years. 
For companies, if they are: 1) based on the territory of the USA; 2) registered on the territory of the USA; 3) is a resident of the USA; 4) refers to US Persons with a special (or non-special) status (according to FATCA). 
This information is requested to comply with the requirements of the US Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA); more details at www.irs.gov.
Під податковими резидентами США мається на увазі: громадяни США (які отримали громадянство за народженням чи в порядку натуралізації), незалежно від наявності у них громадянства іншої держави; особи, які мають посвідку на проживання в США (Green Card); особи, які перебували в США протягом більше 31 дня у поточному році і більше 183 днів в сукупності протягом 3-х попередніх років.
Для компаній, якщо : 1) заснована на території США; 2) зареєстрована на території США; 3) є резидентом США;  4) відноситься до Осіб США зі спеціальним(або неспеціальним) статусом (відповідно до Закону FATCA)
Дана інформація запитується з метою виконання вимог Закону США «Про оподаткування закордонних рахунків» (Foreign Account Tax Compliance Act – FATCA): детальніше на www.irs.gov.

We hereby confirm that the information in this Questionnaire is complete and accurate (JSC Ukreximbank may verify it using any available sources of information). The documents and data contained in the documents provided to JSC Ukreximbank are valid as at their submission date and contain all the necessary identification data. 
We have been informed that adherence to the Law of Ukraine “On Prevention and Counteraction to Legalisation (Laundering) of Criminal Proceeds, Terrorism Financing and Proliferation Financing” (hereinafter – “the AML Law”) does not constitute a violation of the Law of Ukraine “On Personal Data Protection” with respect to personal data processing. Personal data processing according to the AML Law is done without the need to obtain personal data owner’s consent. JSC Ukreximbank (as the obliged entity) has informed on the duty incumbent on it to process personal data for the purposes of prevention of and counteraction to legalisation (laundering) of criminal proceeds, terrorism financing and proliferation financing.

Customer/ Customer Representative: ___________________________________________ (Full name, position, signature) «     » _________ 20                                            
  
To be filled in by JSC Ukreximbank
Identification and verification accomplished: 

Client Manager: ________________________________________________________ (Full name, signature) «     » _________ 20                                            

Підтверджуємо, що наведені у цій Анкеті-опитувальнику відомості є повними і достовірними (Банк може здійснити їх перевірку у будь-яких доступних йому джерелах інформації). Відомості, наведенні у наданих до Банку документах є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають усі необхідні ідентифікаційні дані.
Ознайомлені з тим, що виконання Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» (далі – Закон) не є порушенням Закону України «Про захист персональних даних» в частині обробки персональних даних. Обробка персональних даних відповідно до вимог Закону здійснюється без отримання необхідності згоди суб’єкта персональних даних. АТ «Укрексімбанк» (як суб’єкт первинного фінансового моніторингу) повідомив про покладений на нього обов’язок з обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення.

Клієнт/Представник Клієнта:   _________________________________________________ (ПІБ, підпис) «     » _______________ 20___ року                                            

Заповнюється АТ «Укрексімбанк»:  
Здійснено ідентифікацію і верифікацію: 

Працівник: __________________________________________________________ (Посада, ПІБ, підпис) «     » _______________ 20___ року                                            

Annex 1 to the Questionnaire 
for a financial institution - non-resident correspondent   

Sample of the Ownership Structure Scheme of a Client

Legal entity 1 
(full name, country of registration,  registration number/LEI (if any))  

Individual 2
(full name, date of birth, tax-code (if any), citizenship, country of permanent residence)

Correspondent
Bank 
(Client’ Name)

Individual 1
(full name, date of birth, tax-code (if any), citizenship, country of permanent residence)  

100%

	                             10 %	           10%

50%

Legal entity 2
(full name, country of registration, registration number/LEI (if any))  

Legal entity 3
(full name, country of registration, registration number/LEI (if any))  

30%

Free float

With regard to direct / indirect owners of 
under 10% of shares, please indicate the number of such owners and the range of their shares, 
for example:
10 legal entities with share
from ___% to ___%.
100 individuals with share
from ___% to ___%.

20%%

30%

50%

100%

Legal entity 5
(full name, country of registration, registration number/LEI (if any))  

Legal entity 6
(full name, country of registration, registration number/LEI (if any)) nominal holder

Legal entity 4
(full name, country of registration, registration number/LEI (if any))  

		

100%

100%

1.	Individual 2
(full name, date of birth, tax-code (if any), citizenship, country of permanent residence), 60%   
2.	Individual 3
(full name, date of birth, tax-code (if any), citizenship, country of permanent residence), 40%,
brother of Individual 2

100%

239 Individuals 
(indicate, whether there are persons among them who jointly (for example, being in family ties) own 10% or more, or whether there are ultimate beneficial owners)

Individual 2
(full name, date of birth, tax-code (if any), citizenship, country of permanent residence)

(громадянство) 

Legal entity 7 
(full name, country of registration, registration number/LEI (if any))  

100%

Ultimate beneficial owner (controller)****

	

**** It is only the Customer who identifies Ultimate beneficial owner (controller). The Bank, on the basis of the ownership structure, verifies accurateness and completeness of the information provided.
IMPORTANT! Possession by any particular individual, solely or together with related individuals and/or legal entities, of 25% or more shares or voting rights in a legal entity is not a mandatory condition for this individual to be identified as ultimate beneficial owner.   
This structure contains information on the real ultimate beneficial owner.
There were no trust deeds, fiduciary management agreements, trust ownership declaration, affidavits etc with any other individual or entity.
By submitting this ownership structure, I confirm that I am familiar with the requirements of Articles 11 and 15 of the Law of Ukraine On Prevention and Counteraction of Legalization (Laundering) of Criminal Proceeds, Terrorism Financing   and Financing of the Proliferation of Weapons of Mass Destruction.

Customer/ Customer Representative: ___________________________________________ (Full name, stamp (if available), position, signature) «     » _________ 20                         

Додаток 1 до Анкети-опитувальника клієнта 
Схематичне зображення структури власності Клієнта

КЛІЄНТ –
Фінансова установа кореспондент

Фізична особа 2
(ПІБ, дата народження, РНОКПП(за наявністю) країна громадянства, країна проживання) 

ТОВ “Юридична особа 1”
(Найменування, країна реєстрації, код згідно з ЄДРПОУ для резидентів/реєстраційний номер для нерезидентів(за наявності) 

Фізична особа 1
(ПІБ, дата народження, РНОКПП(за наявністю), країна громадянства, країна проживання) 

100%

	                             10 %	           10%

30%

Акції у вільному обігу

АТ “Юридична особа 4”
(Найменування, країна реєстрації, код згідно з ЄДРПОУ для резидентів/реєстраційний номер для нерезидентів(за наявності) 

50%

ТОВ “Юридична особа 3”
(Найменування, країна реєстрації, код згідно з ЄДРПОУ для резидентів/реєстраційний номер для нерезидентів(за наявності) 

                                                         

20%%

Щодо власників (прямих/опосередкованих) менше 10% капіталу – зазначається кількість таких власників та долі володіння у діапазоні,
Наприклад:
10 юридичних осіб з часткою 
від ___% до ___%.
100 фізичних осіб з часткою 
від __% до__%

30%

50%

100%

АТ “Юридична особа 6”
(Найменування, країна реєстрації, код згідно з ЄДРПОУ для резидентів/реєстраційний номер для нерезидентів(за наявності) 

АТ “Юридична особа 7”
 ((Найменування, країна реєстрації, код згідно з ЄДРПОУ для резидентів/реєстраційний номер для нерезидентів(за наявності),
номінальний утримувач

ТОВ “Юридична особа 5”
(Найменування, країна реєстрації, код згідно з ЄДРПОУ для резидентів/реєстраційний номер для нерезидентів(за наявності) 

		

100%

1. Фізична особа 2 (ПІБ, дата народження, РНОКПП(за наявністю), країна громадянства, країна проживання), 60%
2. Фізична особа 3 (ПІБ, дата народження, РНОКПП(за наявністю), країна громадянства, країна проживання), 40%
брат фізичної особи 2

239 акціонерів  (вказати чи наявні серед них особи ,які спільно(наприклад, перебувають в родинних зв’язках) володіють 10% і більше %, або чи наявні кінцеві бенефіціарні власники)

100%

	100 %	   

Фізична особа 2
ПІБ, дата народження, РНОКПП(за наявністю), країна громадянства, країна проживання

(громадянство) 

100%

ТОВ “Юридична особа 8”
 (Найменування, країна реєстрації, код згідно з ЄДРПОУ для резидентів/реєстраційний номер для нерезидентів(за наявності) 

Кінцевий бенефіціарний власник (контролер)****

****Кінцевого бенефіціарного власника (контролера) визначає виключно Клієнт. Банк на підставі структури власності пересвідчується в коректності і повноті наданої інформації.
ВАЖЛИВО! Володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними особами та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі не є обов'язковою умовою, яка дає змогу визначити належність фізичної особи до кінцевого бенефіціарного власника (контролера).
В даній структурі зазначений реальний кінцевий бенефіціарний власник.
Трастові декларації, договори довірчого управління, декларації довірчої власності, афідевіти тощо з іншими особами не укладалися.
Надаючи дану структуру власності, підтверджую, що ознайомлений із вимогами статтей 11 та 15 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення».
Клієнт / Представник Клієнта:  _________________________________________________ (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)                 «     » _______________ 20___

Annex 2 to the Questionnaire for a financial institution - non-resident correspondent  
according to the NBU Regulation 26 of 16.03.2023

*If the answer is “YES”, it is mandatory to provide documents/information in the scope stipulated by the resolution of the Board of the National Bank of Ukraine No. 26 dated March 16, 2023 and the internal documents of the Bank, as amended.
№	Information about the bank's client's connections 
with the state carrying out armed aggression against Ukraine	Answer*	If «YES»
Please, provide additional information and documents as stated 	
1	Are you an entity created and registered in accordance with the legislation of the aggressor state	No □       Yes □	
Within the scope of the client due diligence 
	
2	Is your participant (shareholder) the aggressor state	No □       Yes □	Within the scope of the client due diligence 
	
3	Is your ultimate beneficial owner (“UBO”) a citizen of the aggressor state (except for citizens of such a state who were granted the status of a combat operations’ participant after April 14, 2014), and/or a person whose place of permanent residence (stay, registration) is the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the individual (natural person)
(related party/UBO) 
The following documents are provided: 
1) A copy of a passport (or other identity document that, according to the legislation of Ukraine, can be used on the territory of Ukraine to conclude deeds); 
2) A copy of the registration document (for Ukraine residents - the registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - the taxpayer's number) (if available); 
3) A copy of the document confirming the place of permanent residence (stay, registration).	
4	Is your participant (shareholder) a citizen of an aggressor state (except for citizens of such a state who were granted the status of a combat operations’ participant after April 14, 2014), and/or a person whose place of permanent residence (stay, registration) is the aggressor state, and/or a legal entity created and registered in accordance with the legislation of the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the individual (natural person)
(related party/UBO) 
The following documents are provided: 
1) A copy of a passport (or other identity document that, according to the legislation of Ukraine, can be used on the territory of Ukraine to conclude deeds); 
2) A copy of the registration document (for Ukraine residents - the registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - the taxpayer's number) (if available); 
3) A copy of the document confirming the place of permanent residence (stay, registration).

Regarding the legal entity
(related person/participant/shareholder)
The following documents are provided: 
Extract from the state register/Certificate of registration of legal entity.	
5	Are you an entity who is a participant (shareholder) of a legal entity created and registered in accordance with the legislation of the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the legal entity
(related person/participant/shareholder)
The following documents are provided: 
Extract from the state register/Certificate of registration of legal entity.	
6	Are you an entity who is a participant (shareholder) of legal entities together with a citizen of the aggressor state (except for citizens of such a state who were granted the status of a combat operations’ participant after April 14, 2014), and/or a person whose place of permanent residence (stay, registration) is the aggressor state, and/or a legal entity created and registered in accordance with the legislation of the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the individual (natural person)
(related party) 
Copies of the below listed documents or Letter (information) from such documents, duly certified by the client and containing all necessary data, including: 
1) surname (family name, last name), first name, patronymic (if available); 
2) date of birth; 
3) registration data (for Ukraine residents - registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - taxpayer's number) (if available); 
4) place of residence or stay; 
5) country of citizenship; 
6) country of residence.

The following documents are provided: 
1) A copy of a passport (or other identity document that, according to the legislation of Ukraine, can be used on the territory of Ukraine to conclude deeds); 
2) A copy of the registration document (for Ukraine residents - the registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - the taxpayer's number) (if available); 
3) A copy of the document confirming the place of permanent residence (stay, registration).

Regarding the legal entity 
(related party, whose participant (shareholder) is the client, together with a related party)
The following documents are provided: 
-	Extract from the state register/Certificate of registration of legal entity; 
-	ownership structure of the legal entity with an indication of the share(s) of ownership.	
7	Are you an entity whose member of a management body, management structure and/or manager is a citizen of an aggressor state (except for citizens of such a state who were granted the status of a combat operations’ participant after April 14, 2014), and/or a person whose place of permanent residence (stay, registration) is the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the individual (natural person)
(manager/member of the management structure/management bodies)
The following documents are provided: 
1) A copy of a passport (or other identity document that, according to the legislation of Ukraine, can be used on the territory of Ukraine to conclude deeds); 
2) A copy of the registration document (for Ukraine residents - the registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - the taxpayer's number) (if available); 
3) A copy of the document confirming the place of permanent residence (stay, registration).
4) A copy of order/protocol on appointment/election.	
8	Are you an entity who has business relations with a citizen of an aggressor state (except for citizens of such a state who were granted the status a combat operations’ participant after April 14, 2014), and/or a person whose place of permanent residence (stay, registration) is the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the individual (natural person)
(related party) 
Copies of the below listed documents or Letter (information) from such documents, duly certified by the client and containing all necessary data, including: 
1) surname (family name, last name), first name, patronymic (if available); 
2) date of birth; 
3) registration data (for Ukraine residents - registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - taxpayer's number) (if available); 
4) place of residence or stay; 
5) country of citizenship; 
6) country of residence;
7) type of business relations.

The following documents are provided: 
1) A copy of a passport (or other identity document that, according to the legislation of Ukraine, can be used on the territory of Ukraine to conclude deeds); 
2) A copy of the registration document (for Ukraine residents - the registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - the taxpayer's number) (if available); 
3) A copy of the document confirming the place of permanent residence (stay, registration).	
9	Are you a legal entity that has business relations with a legal entity created and registered in accordance with the legislation of the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the legal entity
(related entity)
The following documents are provided: 
Extract from the state register/Certificate of registration of a legal entity. 

Copy of the above listed document or a Letter (information) from the document duly certified by the client containing all necessary data, including 
1) full name; 
2) date of state registration; 
3) country of registration; 
4) registration number (if available); 
5) location; 
6) type of business relationship.	
10	Are you a legal entity that has business relations with a legal entity, a participant (shareholder) (having a share in the authorized capital of 10 percent or more) of which the aggressor state is, and/or a citizen of the aggressor state (except for citizens of such a state who have been granted the status of a combat operations’ participant after April 14, 2014), and/or a person whose place of permanent residence (stay, registration) is the aggressor state, and/or a legal entity created and registered in accordance with the legislation of the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the legal entity
(related entity)
The following documents are provided: 
Extract from the state register/Certificate of registration of a legal entity. 

Copy of the above listed document or a Letter (information) from the document duly certified by the client containing all necessary data, including 
1) full name; 
2) date of state registration; 
3) country of registration; 
4) registration number (if available); 
5) location; 
6) type of business relationship.

Regarding the individual (natural person) 
(participant (shareholder) of a related person)
Copies of the below listed documents or Letter (information) from such documents, duly certified by the client and containing all necessary data, including: 
1) surname (family name, last name), first name, patronymic (if available); 
2) date of birth; 
3) registration data (for Ukraine residents - registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - taxpayer's number) (if available); 
4) place of residence or stay; 
5) country of citizenship; 
6) country of residence.

The following documents are provided: 
1) A copy of a passport (or other identity document that, according to the legislation of Ukraine, can be used on the territory of Ukraine to conclude deeds); 
2) A copy of the registration document (for Ukraine residents - the registration number of the taxpayer's registration card; for non-residents - the taxpayer's number) (if available); 
3) A copy of the document confirming the place of permanent residence (stay, registration).

Regarding the legal entity
(participant (shareholder) of a related entity)
The following documents are provided: 
Extract from the state register/Certificate of registration of a legal entity. 

Copy of the above listed document or a Letter (information) from the document duly certified by the client containing all necessary data, including 
1) full name; 
2) date of state registration; 
3) country of registration; 
4) registration number (if available); 
5) location.	
11	Are you an entity that has subsidiaries, branches, representative offices and/or other separate units on the territory of the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the legal entity
(related entity)
The following documents are provided: 
Extract from the state register/Certificate of registration of subsidiaries, branches, representative offices and/or other separate units	
12	Are you an entity who owns securities (except shares) of legal entities created and registered in accordance with the legislation of the aggressor state (related persons) and/or of such state itself	No □       Yes □	Regarding the legal entity
(related entity)
The following documents are provided: 
1)	Extract from the state register/Certificate of registration of a legal entity;
2)	Copies of documents defining the type of securities, the nominal value of the entire package of securities, as well as information on securities issued by the aggressor state; 
3)	Copies of documents of securities, the issuer of which is the aggressor state, which disclose data on securities, nominal value, name of the aggressor state.	
13	Are you an entity who has a source of funds related to financial transactions originating from the aggressor state	No □       Yes □	Within the scope of the client.due diligence 
Letter (information) containing all necessary information.	
14	Are you an entity who directly and/or indirectly transfers (receives) assets to (from) Ukraine, using depository institutions, banks, other financial institutions and non-bank payment service providers, whose place of residence and/or registration is the aggressor state	No □       Yes □	Regarding the legal entity
(related entity)
The following documents are provided: 
1)	Extract from the state register/Certificate of registration of a legal entity; 
2)	A letter describing the services that the client receives from the related person.	

Customer/ Customer Representative: ___________________________________________ (Full name, stamp (if available), position, signature) «     » _________ 20          

Додаток 2 до Анкети-опитувальника
у відповідності постанови №26  від 16 березня 2023

*У разі відповіді «Так» обов’язково надаються документи/інформація в обсягах передбачених постановою Правління Національного банку України від 16 березня 2023 року №26 та внутрішніми документами Банку, в чинній редакції.
№	Інформація про зв’язки клієнта банку із державою, що здійснює збройну агресію проти України	Варіант відповіді
	Якщо «Так»
надайте будь ласка, додаткову  інформацію та документи як зазначено	
1	Чи є Ви особою, яка створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора.	Ні □       Так □	
В межах здійснення НПК.
	
2	Чи є Вашим учасником (акціонером) держава-агресор	Ні □       Так □	В межах здійснення НПК.
	
3	Чи є Вашим кінцевим бенефіціарним власником громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи
 (пов’язана особа/КБВ)
Надаються такі документи:
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).	
4	Чи є Вашим учасником (акціонером) громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи 
(пов’язана особа/КБВ)
Надаються такі документи:
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).
Щодо юридичної особи 
(пов’язана особа/учасник/акціонер)
Надаються такі документи:
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію юридичної особи (ЮО)	
5	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичної особи, створеної та зареєстрованої відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи 
(пов’язана особа/учасник/акціонер)
Надаються такі документи:
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію юридичної особи (ЮО)	
6	Чи є Ви особою яка є учасником (акціонером) юридичних осіб спільно з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи
 (пов’язана особа)
 (Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі:
1) прізвище, ім’я, по батькові (за наявності); 
2) дата народження; 
3) дані щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності); 
4) місце проживання або перебування; 
5) країна громадянства; 
6) країна резидентства.)

Надаються такі документи:
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2)Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).
Щодо юридичної особи
 (пов’язана особа, учасником (акціонером) якої є клієнт спільно з пов’язаною особою)
Надаються такі документи:
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО;
- структура власності ЮО із зазначенням частки (часток) власності.	
7	Чи є Ви особою, у структурі управління та/або керівником якої є громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи 
(в структурі управління та/або керівного складу):
Надаються такі документи: 
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).
4)Копія наказ/протокол про призначення/обрання.	
8	Чи є Ви особою яка має ділові відносини з громадянином держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особою, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо фізичної особи
 (пов’язана особа)
 (Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі:
1) прізвище, ім’я, по батькові (за наявності); 
2) дата народження; 
3) дані щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності); 
4) місце проживання або перебування; 
5) країна громадянства; 
6) країна резидентства; 
7) тип ділових відносин
Надаються такі документи: 
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2)Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).	
9	Чи є Ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, створеною та зареєстрованою відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язана особа)
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі
1) повне найменування; 
2) дата державної реєстрації; 
3) країна реєстрації; 
4) реєстраційний номер (за наявності); 
5) місцезнаходження; 
6) тип ділових відносин).	
10	Чи є Ви юридичною особою яка має ділові відносини з юридичною особою, учасником(акціонером) (що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків) якої є держава-агресор, та/або громадянин держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особа, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) якої є держава-агресор, та/або юридична особа, створена та зареєстрована відповідно до законодавства держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язана особа)
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі.
1) повне найменування; 
2) дата державної реєстрації; 
3) країна реєстрації; 
4) реєстраційний номер (за наявності); 
5) місцезнаходження; 
6) тип ділових відносин.)
Щодо фізичної особи
(учасник (акціонер) пов’язаної особи)
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі:
1) прізвище, ім’я, по батькові (за наявності); 
2) дата народження; 
3) дані щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності); 
4) місце проживання або перебування; 
5) країна громадянства; 
6) країна резидентства).

Надаються такі документи: 
1)Копія паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаний на території України для укладення правочинів);
2) Копія документу щодо реєстрації (для резидентів − реєстраційний номер облікової картки платника податків; для нерезидентів − номер платника податків) (за наявності);
3)Копія документу що підтверджує місце постійного проживання (перебування, реєстрації).
Щодо юридичної особи
 (учасник (акціонер) пов’язаної особи)
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
(Копія або Лист (інформація) з документу засвідчена клієнтом належним чином щодо всіх необхідних даних, у тому числі.
1) повне найменування; 
2) дата державної реєстрації; 
3) країна реєстрації; 
4) реєстраційний номер (за наявності); 
5) місцезнаходження).	
11	Чи є Ви особою яка має дочірні компанії, філії, представництва та/або інші відокремлені підрозділи на території держави-агресора	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язана особа) 
Надаються такі документи: 
Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію дочірні компанії, філії, представництва та/або інші відокремлені підрозділи	
12	Чи є Ви особою яка володіє цінними паперами (крім акцій) юридичних осіб, створених та зареєстрованих відповідно до законодавства держави-агресора (пов’язані особи), та/або самої такої держави	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язаної особи) 
Надаються такі документи: 
1)Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
2)Копії документів, що  визначають вид цінних паперів, номінальна вартість усього пакета цінних паперів, а також інформацію щодо цінних паперів, емітентом яких є держава-агресор;
3)Копії документів цінних паперів, емітентом яких є держава-агресор, які розкривають дані щодо цінних паперів, номінальної вартості, назви держави агресора.	
13	Чи є Ви особою яка має джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями які походять з держави-агресора	Ні □       Так □	В межах здійснення НПК.
Лист (інформація) щодо всіх необхідних відомостей.	
14	Чи є Ви особою яка здійснює прямо та/або опосередковано передавання (отримання) активів до (з) України, використовуючи депозитарні установи, банки, інші фінансові установи та небанківських надавачів платіжних послуг, місцем перебування та/або реєстрації яких є держава-агресор	Ні □       Так □	Щодо юридичної особи (пов’язаної особи)
Надаються такі документи: 
1)Витяг з державного реєстру /Свідоцтво про реєстрацію ЮО. 
2)Лист з описом послуги, які отримує клієнт від пов’язаної особи

Клієнт / Представник Клієнта:    _______  (ПІБ, підпис, відбиток печатки за наявності)        «     » _______________ 20___року